辨阳明病脉证并治法：二三一

二三一：「阳明病」，谵语，发潮热，脉滑而虚者，「小承气汤」主之，因与「承气汤 」一升，汤入腹中转矢气者，更服一升；若不转矢气，勿更与之，明日不大便，脉反微涩者，裹虚者，为难治，不可更与「承气汤」也。

如果病人即使发谵语，发潮热，还没有到循衣摸床，还用不到大承气汤，如果脉滑而虚者，小承气汤主之。

脏有结则脉滑，脏即肠有东西堵到了脉会滑，如何区分；有时候小孩会有滑脉，也表示肺里面有痰，痰很盛的时候，也会把到滑脉，肠胃里面有宿食，也会摸到滑脉，何谓滑脉？感觉血管里面的血走的很急，不是上下走。

如果脉滑而虚者，小承气汤主之；应与承气汤一升，汤入腹中转矢气者，小承气汤吃到肚子里面以后，肚子里面转成矢气，开始放屁了，就是对证了，这时候再给他小承气汤，若不转矢气，勿更与之，如果吃了小承气汤，没有放屁，就不要再给了，等一下再看看，明日不大便，脉反微者，到第二天还是不大便，摸到脉变得微小很细，这就是里虚者，为难治，因肠中空无一物。很难治，最严重的里虚用「四逆汤」，再浅的「理中汤」。

大黄开了四钱，一天内大便一定出来，出不来就是里虚，不要再强攻了。

证候特点

1. 阳明腑实轻证：
   • 谵语（热扰神明）
   • 潮热（阳明热盛，日晡加重）
   • 脉滑而虚（滑主实邪内结，虚提示津液已伤）

治法与方药

• 主方：小承气汤（轻下热结，通腑泄热）
• 服药关键：
  1. 服后转矢气（放屁） → 腑气已通，可再服一升
  2. 无矢气 → 停服，不可再攻

病情变化与预后

1. 服后未效，次日仍不大便：
   • 脉反微涩（气血两虚，肠道无物可下）→ 里虚难治
   • 不可再用承气汤（强行攻下恐伤正气）
2. 里虚重症处理：
   • 轻者：理中汤（温中健脾）
   • 重者：四逆汤（回阳救逆）

临床鉴别与注意事项

1. 滑脉的鉴别：
   • 阳明腑实（宿便阻滞）
   • 痰饮宿食（肺痰、胃肠积滞亦可出现滑脉）
2. 大黄使用指征：
   • 若用大黄（如四钱）仍不大便 → 里虚证，不可再攻

总结

• 小承气汤适用于阳明腑实未至大实阶段（无循衣摸床等重症）。
• 关键在观察服药反应（矢气有无）以判断是否续攻。
• 脉象变化至关重要（滑→微涩提示病情由实转虚，需调整治法）。