辨阳明病脉证并治法：二三二、三

二三二、三：「阳明病」，谵语，有潮热，反不能食者，宜「大承气汤」下之，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞭耳，宜「小承气汤」。

吃不下东西没胃口，或者屁都放不出来，就是大承气。否则就是小承气。

如果有潮热，谵语，不能吃东西，就给他大承气汤，如果能吃东西，大便不通就是小承气汤，这是用饮食胃口来确定大小承气汤，所以只要问他能不能吃东西，只要胃口还在就用不到大承气汤。除了硬以外，大便如鞭也是小承气汤证，因为肠子里面有燥屎堵到，大便经过的时候，变成细细长长的，像鞭子一样；大承气汤是完全堵到了，根本没有东西出来了。

辨证要点

1. 阳明腑实重症（大承气汤证）：

   • 症状：谵语、潮热、反不能食（胃气壅滞，燥屎内结）
   • 病机：胃中燥屎五六枚（宿便完全阻塞肠道）
   • 关键指征：
     • 无食欲、无矢气（不放屁）
     • 大便完全不通（非仅硬，而是闭塞）

2. 阳明腑实轻证（小承气汤证）：

   • 症状：谵语、潮热、能食（胃气尚通）
   • 病机：大便硬（如鞭），但未完全闭塞
   • 关键指征：
     • 仍有食欲
     • 大便虽硬，但可排出（或呈细长条状）

治疗原则

• 大承气汤（峻下热结）→ 适用于完全闭塞、不能食者
• 小承气汤（轻下热结）→ 适用于大便硬但能食者

临床鉴别

总结

• 问诊关键：“能不能吃东西？”
  • 不能食 → 燥屎内结，需大承气汤急下
  • 能食 → 仅便硬，用小承气汤缓下
• 观察大便形态：
  • 完全无便 → 大承气汤证
  • 硬便、细长如鞭 → 小承气汤证