辨阳明病脉证并治法：二三五

二三五：汗出，此为风也，谵语者，以有燥矢在胃中；此表虚里实故也，须下之，下之则愈，宜「大承气汤」。过经乃可下之，下之若早，语言必乱。

流汗，汗出来很多，此为风也，风就是热，这里的风当然热，不要当桂枝汤的中风，所以多汗的人，没事汗流浃背的人，其体有热，有的人汗流的很少，就是体有寒，谵语者，如果病人已经胡说八道了，又流汗很多，就可以确定有干燥的大便在肠里面。

张仲景讲的胃就是讲肠，这就是表虚里实故也，须下之，下之则愈，宜大承气汤。过经乃可下之，下之若早，语言必乱。

语言必乱，和谵语不太一样。

这就是讲要用大承气汤之前要确定病人没有表证，因为大承气汤走的很快，大概喝下去十分钟，芒硝就到肛门了，它把血往下导，所以大承气汤一下，整个血往下降，所以高热会退下来，如果有表证，一喝大承气汤，滤过性病毒会很快的从皮表进来，结果大便出来会引起后遗症，所以下之若早，语言必乱，就变成谵语了，本来是实的就会变成虚证。

证候特点

1. 表虚（汗出多）：

   • 汗出不止（非桂枝汤证的中风，而是阳明里热迫津外泄）
   • 体有热（多汗者多热，少汗者多寒）

2. 里实（燥屎内结）：

   • 谵语（热扰神明）
   • 燥屎在胃（肠）中（张仲景言“胃”多指肠）

3. 病机关键：

   • 表虚里实（表气不固，里热结实）

治疗原则

1. 主方：大承气汤（峻下热结）
2. 使用时机：
   • 必须确认无表证（否则邪气内陷，加重病情）
   • “过经乃可下之”（表证已解，纯属里实方可攻下）

误下后果

• 下之过早（表未解而用攻下）：
  • 语言必乱（非典型谵语，而是邪陷正虚的错乱）
  • 可能转为虚证（正气受损，邪气内陷）

临床要点

1. 鉴别诊断：

   • 表证未解（恶寒、脉浮）→ 不可用大承气汤
   • 纯里实热结（潮热、谵语、腹满痛）→ 方可用大承气汤

2. 大承气汤的作用特点：

   • 药效迅猛（服后约10分钟即起效，血热下行）
   • 高热可退（釜底抽薪，热随粪泄）

3. 误治警示：

   • 若表证未清而早下，可能导致邪气内陷，病情复杂化。

总结

• 汗多+谵语=燥屎内结（大承气汤证）
• 必先解表，后攻里（否则“语言必乱”）
• 大承气汤为峻剂，须严格把握适应证

graph TD
    A[汗多 + 谵语] --> B[表虚 + 里实]
    B --> C1[表虚：阳明热迫津泄 → 多汗]
    B --> C2[里实：燥屎内结 → 热扰神明 → 谵语]

    B --> D[治疗：大承气汤]
    D --> D1[前提：无表证（过经乃可下）]
    D --> D2[作用：峻下热结，热随粪泄]

    D1 --> E[误治：表未解而下之]
    E --> E1[后果①：语言必乱]
    E --> E2[后果②：邪气内陷 → 正气受损 → 转为虚证]