辨阳明病脉证并治法：二三六

二三六：「伤寒」四五日，脉沉而喘满，沉为在裹，反发其汗津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

照理说伤寒的时候，脉应该浮而紧，代表表寒，结果摸他脉的时候，脉沉而喘满，病人看起来是喘满，照理说麻黄汤证是喘证，肺跟皮毛是相表里，因为伤寒的时候，寒束在皮毛上就等于東在肺上，所以麻黄汤证的病人会喘，呼吸不过来，胸口胀满，一点汗都没有，脉一定浮，轻轻摸在皮肤表面，就摸到脉很强的弹上来。

但是脉沉而喘满，沉为在里面，就不是麻黄汤证，沉就是病在里，攻下就好了，小承气汤就可以了，结果反发其汗，津液越出，大便为难，结果反发他的汗，大便就更难了，发了汗之后就变成表虚里实，久则谵语，这种症状就变成表虚里实，这症状拖久了就变成谵语了，久，有时候四五天或一个星期。

这条辨就是说，要确定有表证才可以发汗，没有表证一发汗，本来没有承气汤证就变成承气汤证。

病机分析

1. 典型伤寒脉象：
   伤寒表证应见脉浮紧，主寒邪束表。
2. 异常脉证表现：
   • 脉沉：主病在里，非表证（麻黄汤证脉当浮）。
   • 喘满：虽似麻黄汤证之喘（肺与皮毛表里，寒束皮毛则肺气壅滞），但脉沉提示里证。

误治与变证

1. 正确治法：
   脉沉主里，当攻下（如小承气汤）。
2. 误治过程：
   • 反发其汗：误用汗法，津液外越。
   • 后果：
     • 津伤肠燥 → 大便难。
     • 表虚里实：汗后表阳虚弱，里实热结。
     • 久则谵语：里实热盛，扰动神明（约4-7日出现）。

辨治要点

• 辨证关键：脉沉为里证标志，禁用汗法。
• 误汗转归：无承气汤证者，误汗可诱发阳明腑实。

总结

本条强调表里辨证的重要性，误汗可致津伤化燥，由表证转为里实证，甚则谵语。临床须严格区分表里，避免误治。