辨阳明病脉证并治法：二三八

二三八：「二阳并病」，「太阳证」罢，但发潮热，手足槃槃汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜「大承气汤」。

如果确定没有太阳证的时候，就可以攻下了，再不攻下就会潮热，手足槃槃汗出，大便难而谵语者，这就已经很危险了。

确定是阳明燥矢，造成的手脚汗很多很多，一直不停，也可以用大承气汤。

有的人平常手脚汗多，是里虚，不可以用承气汤，可以开桂枝汤，因为有汗嘛，再加龙骨牡蛎收敛一下，让阳潜下去。

证候特点

1. 病机转变：

   • 太阳证已罢（无恶寒、头痛等表证）
   • 出现典型阳明腑实证：
     • 潮热（定时高热如潮汐）
     • 手足持续汗出（槃槃汗出）
     • 大便硬结难解
     • 谵语（燥热上扰神明）

2. 鉴别诊断：

   证型	汗出特点	伴随症状	治疗原则
   阳明腑实	手足持续大汗	潮热、便秘、谵语	急下存阴
   里虚汗证	全身汗出为主	畏寒、乏力	调和营卫

治疗策略

1. 攻下指征：

   • 必须满足三大要件：

     graph LR
       A[潮热] --> D[可下]
       B[手足持续汗出] --> D
       C[便秘谵语] --> D

   • 代表方剂：大承气汤（峻下热结）

2. 禁忌证处理：

   • 里虚汗出误治案：
     • 表现：手足汗多伴畏寒乏力
     • 方药：桂枝汤加龙骨牡蛎
       • 桂枝汤调和营卫
       • 龙骨牡蛎收敛固摄

临床要点

1. 辨证关键：

   • 必须确认太阳表证完全解除
   • 手足汗出需鉴别：
     • 实证：汗出如油、粘手
     • 虚证：汗出清冷、无灼热感

2. 现代应用：

   • 急腹症（如肠梗阻）见上述证候
   • 中枢神经系统感染出现谵语

风险预警

1. 失治后果：

   • 津液枯竭
   • 热极生风
   • 神昏加重

2. 误治警示：

   • 表证未罢禁用攻下（易引邪入里）
   • 虚证误攻易致亡阳

注：本条体现"伤寒下不厌迟"原则，强调必须表证全罢方可攻里。对"手足槃槃汗出"的虚实鉴别具有重要临床价值。