辨阳明病脉证并治法：二三九

二三九：「阳明病」，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，但恶热，身重；若发汗，则燥，愦愦及谵语，若加烧针，必怵惕烦燥不得眠；若下之，则腹如故，小便难也。

脉浮而紧，代表的是有表证、表寒。

咽燥口苦，肠胃里面太热，喉咙就干燥了，照理说胆汁应该往下走，遇到肠胃里面太热了，胆汁就逆行往上，就会口苦。

腹满而喘，有可能是太阴的湿证胀满，也有可能是大便堵到的胀满。

发热汗出，有表证，但是病人又不恶寒，但恶热，身重，只有湿很盛的时候，病人会身重，遇到这种情形，表示太阳、少阳、阳明都有了病。

若发汗，则燥，如果发汗，只去太阳，就没管到少阳、阳明，发汗后会燥，因为里面已经有阳明证，这时候小柴胡汤最好，愦愦及谵语，不但燥而且谵语；若加烧针，必怵惕烦躁不得眠，如果烧针，津液丧失会很多，血里面会更热，会燥不得眠，若下之，则腹如故。小便难也。

攻下的时机一定要确定大便结实，现攻下后腹如故，就是攻太早了，因为他并不是真正大便结实，结果把津液都攻出来了，小便就没有了。

如果临床上遇到不得已的情形，有本条的症状但又必须攻下的时候，可以在攻下的时候，加上一些固阳的药。

核心证候解析

1. 典型表现：

   • 脉浮而紧（表寒未尽）
   • 咽燥口苦（胆热上逆）
   • 腹满而喘（须辨太阴湿满与阳明燥结）
   • 发热汗出不恶寒（阳明外证）
   • 身重（湿浊困阻）

2. 三阳合病特征：

   • 太阳表证（脉浮紧）
   • 少阳证（口苦）
   • 阳明证（恶热、汗出）

误治变证详解

辨证要点

1. 腹满鉴别：

   • 阳明实证：腹胀拒按，伴潮热
   • 太阴虚证：腹胀喜温按

2. 治疗准则：

   • 三阳合病治从少阳（小柴胡汤主之）
   • 表证未解慎用攻下

临证要诀

1. 正治方法：

   • 和解少阳为主
   • 兼清阳明之热

2. 特殊处理：

   • 必须攻下时：
     • 配伍益气固本之品
     • 采用润下之法
   • 津伤明显：
     • 佐以生津之品

注：本条充分体现"伤寒下不厌迟"的治疗原则，强调辨证准确的重要性，对复杂病证的辨治具有典型指导意义。临床务必详辨表里虚实，谨守病机施治。