辨阳明病脉证并治法：二四二

二四二：脉浮而迟，表热裹寒，下利清毂者，「四逆汤」主之若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

脉浮而迟，表虚掉了，结果病人表热里寒，下利清谷者，完全里虚掉了，大便出来清谷，就是吃什么拉什么就是什么，则四逆汤主之。

四逆汤专门用在里寒时。

如果若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕，喝了水就会打嗝，因为水是寒冷的，所以一般打嗝都是寒凉的。

只要喝水会打嗝，就是胃寒。

平常在治疗「哕」证用茯苓四逆汤，哕证还没有到很危险的时候，即用茯苓四逆汤，里面的人参能去心下痞，茯苓能把寒水利掉，干姜、炙甘草等热药，能把胃、脾脏的功能恢复。

主证病机

1. 脉浮而迟

   • 浮脉：主表证（表热）
   • 迟脉：主里寒（阳虚寒盛）
   • 合参：表有热象，里则虚寒（真寒假热）

2. 下利清谷

   • 完谷不化（吃什么拉什么）
   • 病机：脾肾阳虚，火不暖土，水谷不化

3. 治法：回阳救逆

   • 主方：四逆汤（附子、干姜、炙甘草）

兼证：胃中虚冷（饮水则哕）

1. 症状

   • 不能食：胃阳衰败，受纳无权
   • 饮水则哕（呃逆）：寒饮内停，胃气上逆

2. 病机

   • 胃寒不能腐熟水谷，水饮内停，遇冷则气逆

3. 治法

   • 轻证（尚未至危）：茯苓四逆汤（四逆汤+人参、茯苓）
     • 人参：补气，治心下痞（胃虚气滞）
     • 茯苓：利水渗湿，祛除寒饮
     • 干姜、附子、炙甘草：温阳散寒，恢复脾胃功能

鉴别与临床要点

临床注意

• 四逆汤用于严重里寒（下利清谷、四肢厥冷）
• 茯苓四逆汤用于胃寒较轻但兼水饮（呃逆、心下痞）
• 饮水则哕是胃寒的典型表现，不可误作热证

现代应用

1. 四逆汤适用于：

   • 急性胃肠炎（寒证腹泻）
   • 休克（阳虚欲脱）
   • 慢性肠炎（脾肾阳虚型）

2. 茯苓四逆汤适用于：

   • 功能性消化不良（胃寒型）
   • 神经性呃逆（寒饮上逆）
   • 慢性胃炎（阳虚水停）

关键点：凡见下利清谷+脉迟，必先救里（四逆汤）；若兼胃寒哕逆，则加茯苓、人参（温阳化饮）。