辨阳明病脉证并治法：二四四

二四四：「阳明病」，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，「栀子豉汤」主之。

热在中焦，所以用栀子豉汤，如果热在上焦的时候，用去中焦或下焦热的药都不会好，所以要分上、中、下。如果结胸的话就是大小陷胸汤。

饥不能食，因为里虚了，虚热。

肚子一饿，马上要吃东西，不吃就冒冷汗，手发抖，西医说的血糖低，可是不能每次都吃糖，要解决问题，就用白虎汤。

主证病机

1. 误下后变证

   • 阳明病误下：本应清解，反用攻下，导致邪热内陷
   • 外有热、手足温：表热未净，里热未深（非四逆证）
   • 不结胸：排除水热互结的陷胸汤证

2. 核心症状

   • 心中懊憹：虚热扰心，烦闷不舒
   • 饥不能食：胃有虚热，嘈杂似饥，但脾弱不运
   • 但头汗出：热郁上焦，不得外散，仅头部汗出

辨证要点

与低血糖鉴别

• 西医低血糖：饥饿心慌、手抖冷汗（需补糖）
• 虚热饥嘈：饥不欲食、烦热头汗（需清热和胃）

治疗与方义

1. 栀子豉汤

   • 组成：栀子（清三焦热）、淡豆豉（宣发郁热）
   • 作用：轻清上浮，专治热郁胸膈
   • 现代应用：神经性烦闷、更年期燥热、胃炎伴虚热

2. 误治转归

   • 若误用下焦药（如承气汤）→ 伤脾致利
   • 若误用温补（如理中汤）→ 助热增烦

临床扩展

1. 类似证对比

   • 结胸证（心下硬痛）→ 大/小陷胸汤
   • 阳明腑实（腹胀便秘）→ 承气汤类
   • 血虚低血糖→ 建中汤类

2. 关键鉴别

   “饥不能食” ≠ 消谷善饥（糖尿病）

   • 虚热型：栀子豉汤（烦热头汗）
   • 实热型：白虎汤（大渴大汗）
   • 脾虚型：小建中汤（饿时心慌手抖）

总结

• 核心病机：阳明误下后，热邪郁于胸膈。
• 治则：“热者寒之”，但需轻清透发（非苦寒直折）。
• 现代意义：适用于功能性消化不良、植物神经紊乱等属上焦郁热者。

注：若见"饥则手抖冷汗"，需辨寒热虚实，不可一概归为低血糖！