辨阳明病脉证并治法：二四五

二四五：「阳明病」，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者「小柴胡汤」主之。

阳明病，发潮热，就肯定胃实了，大便溏，小便自可，大便还是有，小便也可以，就知道病人不是阳明的燥实，不见得要阳明药燥实才会有潮热的现象，胸胁满不去者，「小柴胡汤」主之。

只要胸胁苦满，大便还好或溏的，就是小柴胡汤。大便硬或便秘，就是大柴胡汤。马上就能分别出来。

这条辨张仲景就是要说，阳明证攻下的时候，一定是纯阳明证，如果兼有少阳的时候，胸胁苦满，就要先和解少阳，不要随便攻下，像胸胁苦满、往来寒热、口苦咽干、恶心，就是少阳，滤过性病毒的邪在三焦淋巴系统里面，像腮腺炎就是小柴胡汤证。

主证病机

1. 阳明病见潮热非燥实证

   • 发潮热而大便溏
   • 小便自可（津液未伤）
   • 此非阳明腑实，当辨他经兼证

2. 少阳证未解之候

   • 胸胁满不去（少阳主证）
   • 邪留半表半里，三焦气机壅滞

辨证要点

治疗要义

1. 小柴胡汤应用指征

   • 胸胁苦满为主证
   • 大便溏滞非燥结
   • 潮热而非壮热

2. 方药解析

   • 柴胡、黄芩：和解少阳
   • 半夏、生姜：和胃降逆
   • 人参、大枣、甘草：扶助正气

治禁与变证

1. 治疗禁忌

   • 不可见潮热即用攻下
   • 当先解少阳之邪

2. 误治转归

   • 误下则邪气内陷
   • 或成结胸
   • 或致下利

鉴别诊断

1. 与小承气汤证别

   • 彼则腹满而痛
   • 此则胸胁苦满

2. 与大柴胡汤证别

   • 彼兼阳明腑实
   • 此属少阳未解

仲景心法

1. 治疗次第

   • 先表后里
   • 先少阳后阳明

2. 辨证关键

   “胸胁满不去者，小柴胡汤主之” “大便溏者，不可攻下”

注：本条示人凡见少阳主证，纵有阳明见证，亦当从少阳论治，此仲景治病求本之要义也。