辨阳明病脉证并治法：二四六

二四六：「阳明病」，胁下鞭满，不大便而呕，舌上白苔者，可与「小柴胡汤」，上焦得通，津液得下，胃气因和，身然而汗出解也。

这里可能写错了，如果我看见，不大便有便秘，一定是大柴胡。

不大便而呕，阳明证没有呕的，有恶心的现象就是少阳证，舌上白苔者，可与「小柴胡汤」，阳明证的舌苔是焦黄的，上焦得通，津液得下，胃气因和，身然而汗出也，所以有的人便秘不是承气汤证，吃承气汤没有用，结果是小柴胡汤证，不管大不大便，只要他有一少阳症状就要先和解少阳，所以有时候是小柴胡汤或大柴胡汤把便秘治好的。

主证辨析

1. 疑似阳明实而实非

   • 胁下硬满（少阳经证）
   • 不大便（似阳明腑实）
   • 呕（少阳主证）
   • 舌上白苔（非阳明黄燥苔）

2. 病机关键

   • 三焦气滞，津液不布
   • 胃气上逆而呕
   • 腑气不畅而便秘

辨证要点

治疗精要

1. 小柴胡汤应用指征

   • 呕而舌苔白
   • 胁下硬满显著
   • 虽不大便但无燥实之象

2. 方效机理

   • 上焦得通：柴胡、黄芩疏利气机
   • 津液得下：半夏、生姜降逆和胃
   • 胃气因和：人参、大枣、甘草调和中焦

治禁与鉴别

1. 治疗禁忌

   • 不可见便秘即用攻下
   • 当察有无少阳兼证

2. 与大柴胡汤证别

   • 彼证必见阳明燥实（苔黄、便硬）
   • 此证舌白苔、无燥实

仲景心法

1. 治疗原则

   “有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”

2. 辨证关键

   • 呕为少阳定证
   • 舌苔白示热未入腑
   • 胁满为少阳经证

3. 误治警示

   • 若误用承气攻下
   • 必致邪陷变证

临床启示

1. 便秘非独阳明

   • 三焦气滞可致便秘
   • 和解少阳可通腑气

2. 舌诊要义

   • 白苔主半表半里
   • 黄苔主阳明里实

注：本条示人凡见少阳主证，纵有不大便之候，亦当从少阳论治，此"上焦得通，津液得下，胃气因和"之妙用也。