辨阳明病脉证并治法：二五〇

二五〇：「阳明病」，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜「麻黄汤」。

只要脉浮，无汗而喘者，就是麻黄汤。

如果病人阳明病，又兼有脉浮，无汗而喘者，喘就是伤寒，麻黄汤证，就需要发汗，发汗则愈，宜麻黄汤，二四九和二五○这两条辨讲的就是，在阳明病攻下前，如果病人确定有表证，定要先解表后再攻下。

张仲景的意思是，只要是还有表症，就先解表再攻下。有个病人，忘记医嘱，麻黄汤、承气汤一起煮了，喝下去也好了。不过最好还是先解表。

主证病机

1. 阳明病兼表寒实证

   • 脉浮（太阳表证）
   • 无汗（寒邪束表，腠理闭塞）
   • 喘（肺气不宣，寒邪外束）

2. 辨证关键

   • 虽有阳明病，但表寒实证明显（先表后里原则）
   • 无汗为麻黄汤证（与桂枝汤证"汗出"鉴别）

治法与方药

1. 治疗原则

   • 急则治标：先发汗解表（麻黄汤）
   • 后治阳明：待表解后，再议清里或攻下

2. 麻黄汤应用

   • 组成：麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草
   • 特点：
     • 发汗力强，开表散寒
     • 宣肺平喘，解除气逆

3. 禁忌

   • 汗多者禁用（恐伤津液，加重阳明燥热）
   • 纯阳明病不可用（无表证者误用恐助热化燥）

鉴别诊断

临床要点

1. 误治警示

   • 若忽视表证，直接攻里（如用承气汤），可能导致表邪内陷，变生结胸、痞证等。

2. 表里同病处理

   • 常规治法：严格遵循"先解表后攻里"（如本条）
   • 变通案例：偶有体壮者表里双解可愈（如麻黄汤合承气汤同用），但非正法

3. 现代应用

   • 外感寒邪诱发阳明病（如感冒后高热、无汗、大便燥结）
   • 哮喘急性发作兼表寒（见脉浮紧、无汗）

关键总结：

• “有一分无汗，便有一分表寒”，即使见阳明病，只要表寒未解，必先发汗。
• 麻黄汤为发汗峻剂，需严格把握"无汗而喘"的适应证，中病即止。
• 二四九与二五〇对比：同属阳明兼表证，然汗出用桂枝汤，无汗用麻黄汤，此仲景辨证之精微处。