辨阳明病脉证并治法：二五三

二五三：「阳明病」，下之，心中懊而烦，胃中有燥矢者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥矢者，宜「大承气汤」。

阳明病攻下了以后，心中懊而烦，胃里面很难过，还是会有烦躁，病如果进入阴的时候，都不会有烦躁的，胃中有燥矢者，可攻。攻了若没有清干净，里面还是有东西，可以再攻，若有燥矢者，宜大承气汤，里面有干燥的大便在里面，用大承气汤去攻。

腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之，如果刚开始大便比较硬，后面是稀时都软掉了，代表里湿很重，确定阳明是燥的时候，才会用大承气汤，如果里面还有湿，就不会用大承气汤，大便溏就是里面有湿，湿还没有完全化燥，用小承气汤就可以了。

一开始初头硬，后必溏，没有完全结实，很硬的大便，不要攻。如果用了承气汤，大便前面硬，后面溏，没有腹满了，也不要再攻。

阳明证没了，就不要再用承气汤了。阳明证，脉洪大，舌头干黄，小便深黄，承气和白虎汤证晚上都会燥热、烦躁，额头热，气色很红亮。小便颜色变淡黄，或晚上不会燥热，就可以停药。

下后辨证要点

1. 可攻证候

   • 心中懊憹而烦（热邪未净）
   • 胃中有燥屎（腹诊硬满拒按）
   • 宜大承气汤

2. 禁攻证候

   • 腹微满（非实满）
   • 大便初硬后溏（湿未化燥）
   • 不可用大承气汤

鉴别诊断

治疗规范

1. 大承气汤应用标准

   • 燥屎确证（腹诊+舌诊）
   • 阳明证持续（脉洪大、舌干黄、夜热烦躁）
   • 小便深黄未退

2. 停药指征

   • 大便通畅
   • 小便转淡
   • 夜热烦躁消失
   • 脉象趋缓

临床警示

1. 误攻风险

   • 湿未化燥而攻下→损伤脾阳
   • 过下伤阴→变生他证

2. 动态观察

   • 服承气汤后：
     • 若初硬后溏→停攻改和
     • 若燥屎未尽→间隔再攻

注：本条体现仲景"观其脉证，知犯何逆，随证治之"的辨证精神，强调攻下必须严格把握适应证，中病即止。