辨阳明病脉证并治法：二五五

二五五：病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者属「阳明」也；脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与「大承气汤」。发汗宜「桂枝汤」。

本来病人烦热，汗出后好了一点，又忽冷忽热，到了黄昏以后可以发热，承气汤和白虎汤都有潮热，必属阳明也；

烦热，一流汗人就舒服些。

虽然又如疟状，但是日晡所发热，一定是进入阳明了，就可以承气、白虎。

小编：这里又如疟状，可能是之前倪师说过的，人一热，外面是冷的，也会比平常人感觉冷一点，或者流汗出来，身体凉下来，可能也会感觉冷一点。

但热不寒，完全没有寒证，就是阳明证，阳明热分经热和腑热，热在肠子里面就是承气汤，热在血脉神经上的就是白虎汤，如果脉实者，代表就是里实很盛了，宜下之；脉浮虚者，脉浮虚代表还有表证，先发汗再去攻里。宜发汗，发汗还是可以用桂枝汤，下之与大承气汤，所以给病人大承气汤的时候，一定要确定病人没有表证的时候，才可以去攻。

所以这里就算是有伤寒表症，也是用桂枝汤发汗，开的再重，因为有炙甘草、大枣、生姜，也不会津液伤到。

主证病机

1. 阳明病热型特点

   • 烦热汗出（阳明经热外蒸）
   • 日晡潮热（申酉时发热加重）
   • 如疟非疟（热型起伏，但无真寒）

2. 脉象辨证

   • 脉实：沉实有力→里实已成（宜下）
   • 脉浮虚：浮而无力→表证未解（宜汗）

治疗规范

临床要点

1. 鉴别关键

   • 真疟疾：寒热交替分明，脉弦
   • 阳明潮热：热盛不寒，日晡加剧

2. 治疗次第

   • 先表后里：脉浮虚者先解表（桂枝汤）
   • 表解攻里：脉实者再攻下（大承气汤）

3. 桂枝汤应用优势

   • 汗而不伤津（含甘草、大枣护胃）
   • 解表不助热（芍药敛阴制燥）

现代启示

1. 热型诊断价值

   • 日晡潮热≈下午3-5点高热（提示肠道感染/积滞）
   • 汗出热不退（需排查里实热证）

2. 脉诊指导用药

   • ICU患者出现洪大脉→白虎汤证
   • 腹诊硬满+沉实脉→承气汤证

注：本条体现仲景"观其脉证，知犯何逆"的辨证精髓，凡见潮热必先辨表里，定汗下，此乃临床取效之关键。