辨阳明病脉证并治法:二五七

二五七:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧者,有燥屎也,宜「大承气汤」。

一看到病人小便不利,就知道津液已经没有了,大便乍难乍易,大便有时候好,有时候不好,时有微热,没有寒,喘冒不得卧者,有燥屎也,这些都是大承气汤的症状。

下焦太干太热,小便都会很短赤。不利,不是没有,可能几滴就没了。这是阳明证,便秘后,小便的样子。如果是别的证,有便秘,小便就不是这样了。

喘冒不得卧者,为什么会喘?大肠在下方,因为大肠和肺是相表里的,所以看肺家证实的时候,有时候会误诊,看到病人舌质苔黄、喘,开麻杏甘石汤,看起来麻杏甘石汤很对证,可是没有好,病人喘的不能躺下去。病人述说五六天没大便了,才想到大承气汤,所以开处方之前。一定是先问大小便的,饮食习惯如何?还有睡眠如何?这是高明医生的习惯动作。

主证辨析

  1. 核心症状

    • 小便不利(津液内竭,尿少短赤)
    • 大便乍难乍易(燥屎阻滞,气机不畅)
    • 时有微热(阳明里热郁蒸)
    • 喘冒不得卧(肺气不降,浊气上逆)
  2. 病机关键

    • 阳明燥热内结,津液耗伤
    • 腑气不通,浊气上攻于肺

辨证要点

证候 小便 大便 热型 呼吸 治法 主方
大承气汤证 短赤不利 乍难乍易 微热持续 喘促不得卧 峻下热结 大承气汤
麻杏甘石汤证 正常 正常或稍干 发热明显 喘咳痰黄 清肺平喘 麻杏甘石汤
五苓散证 不利 溏泄或正常 无热 无喘 利水渗湿 五苓散

治疗与方义

  1. 大承气汤应用指征

    • 腹诊:脐周硬满拒按
    • 舌诊:舌苔黄厚干燥
    • 脉诊:沉实有力
  2. 方药解析

    • 大黄:泻热通腑
    • 芒硝:软坚润燥
    • 厚朴、枳实:行气除满
  3. 鉴别诊断

    • 与肺热喘证别:麻杏甘石汤证无便秘、腹满
    • 与蓄水证别:五苓散证无燥热、大便正常

临床要点

  1. 问诊关键

    • 必问二便:便秘情况、小便量及颜色
    • 兼察腹诊:确认燥屎结聚部位
  2. 误治警示

    • 见喘即投麻杏甘石汤→可能延误阳明腑实证
    • 过下伤津→变生呃逆、烦躁等坏证

仲景心法

“喘冒不得卧者,有燥屎也”

本条强调:

  • 肺与大肠相表里,腑气不通可致肺气上逆
  • 问诊须全面,避免见喘治肺之误
  • 燥屎内结非必见大实大满,乍难乍易亦是特征

注:临床凡见 喘促伴便秘,必先排查阳明腑实,此乃"治病求本"之要义。


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