辨阳明病脉证并治法:二五七
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二五七:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不得卧者,有燥屎也,宜「大承气汤」。
一看到病人小便不利,就知道津液已经没有了,大便乍难乍易,大便有时候好,有时候不好,时有微热,没有寒,喘冒不得卧者,有燥屎也,这些都是大承气汤的症状。
下焦太干太热,小便都会很短赤。不利,不是没有,可能几滴就没了。这是阳明证,便秘后,小便的样子。如果是别的证,有便秘,小便就不是这样了。
喘冒不得卧者,为什么会喘?大肠在下方,因为大肠和肺是相表里的,所以看肺家证实的时候,有时候会误诊,看到病人舌质苔黄、喘,开麻杏甘石汤,看起来麻杏甘石汤很对证,可是没有好,病人喘的不能躺下去。病人述说五六天没大便了,才想到大承气汤,所以开处方之前。一定是先问大小便的,饮食习惯如何?还有睡眠如何?这是高明医生的习惯动作。
主证辨析
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核心症状
- 小便不利(津液内竭,尿少短赤)
- 大便乍难乍易(燥屎阻滞,气机不畅)
- 时有微热(阳明里热郁蒸)
- 喘冒不得卧(肺气不降,浊气上逆)
-
病机关键
- 阳明燥热内结,津液耗伤
- 腑气不通,浊气上攻于肺
辨证要点
证候 | 小便 | 大便 | 热型 | 呼吸 | 治法 | 主方 |
---|---|---|---|---|---|---|
大承气汤证 | 短赤不利 | 乍难乍易 | 微热持续 | 喘促不得卧 | 峻下热结 | 大承气汤 |
麻杏甘石汤证 | 正常 | 正常或稍干 | 发热明显 | 喘咳痰黄 | 清肺平喘 | 麻杏甘石汤 |
五苓散证 | 不利 | 溏泄或正常 | 无热 | 无喘 | 利水渗湿 | 五苓散 |
治疗与方义
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大承气汤应用指征
- 腹诊:脐周硬满拒按
- 舌诊:舌苔黄厚干燥
- 脉诊:沉实有力
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方药解析
- 大黄:泻热通腑
- 芒硝:软坚润燥
- 厚朴、枳实:行气除满
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鉴别诊断
- 与肺热喘证别:麻杏甘石汤证无便秘、腹满
- 与蓄水证别:五苓散证无燥热、大便正常
临床要点
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问诊关键
- 必问二便:便秘情况、小便量及颜色
- 兼察腹诊:确认燥屎结聚部位
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误治警示
- 见喘即投麻杏甘石汤→可能延误阳明腑实证
- 过下伤津→变生呃逆、烦躁等坏证
仲景心法
“喘冒不得卧者,有燥屎也”
本条强调:
- 肺与大肠相表里,腑气不通可致肺气上逆
- 问诊须全面,避免见喘治肺之误
- 燥屎内结非必见大实大满,乍难乍易亦是特征
注:临床凡见 喘促伴便秘,必先排查阳明腑实,此乃"治病求本"之要义。
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