辨阳明病脉证并治法：二六三

二六三：「太阳病」三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，「调胃承气汤」主之。

这是刚开始表热进入阳明的主证，刚开始太阳病的时候，发汗就去掉，在发汗的同时病进入阳明了，病人流了汗，汗出来了烧却没退，烧是蒸蒸发热者，一阵一阵的上来，就知道这是在胃里面，就在十二指肠的地方，所以调胃承气汤主之，就是刚开始起阳明证的时候。

主证辨析

1. 太阳病发汗不解

   • 太阳病三日，发汗后表证未解
   • 反见蒸蒸发热（热势持续，如蒸笼般外发）

2. 阳明病特点

   • 蒸蒸发热（热自内向外透发，非表证之翕翕发热）
   • 无恶寒（表证已罢，纯属里热）
   • 病位在胃（初入阳明，尚未形成燥屎）

辨证要点

治疗与方义

1. 调胃承气汤应用指征

   • 热势蒸蒸，但未至潮热
   • 腹微满，按之软（未至大实痛）
   • 舌红苔薄黄

2. 方药组成

   • 大黄（泻热通便）
   • 芒硝（软坚润燥）
   • 炙甘草（和中缓急）

3. 煎服法

   • 先煮大黄、甘草
   • 后下芒硝
   • 顿服或分次温服

临床要点

1. 鉴别诊断

   • 与大承气汤证别：彼见痞满燥实，此仅蒸蒸发热
   • 与白虎汤证别：彼见大渴大汗，此见便干内热

2. 误治警示

   • 过早用大承气汤→伤正
   • 误用白虎汤→热结不除

3. 现代应用

   • 外感热病初入阳明
   • 急性胃肠炎见里热证
   • 小儿食积发热

仲景心法

“发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也”

本条示人：

1. 太阳转阳明的早期识别
2. 阳明病初起的治疗特点
3. 调胃承气汤的精准应用时机

注：本方为阳明腑实轻剂，体现"治上焦如羽，非轻不举"的治疗思想，适用于热初入腑而未成实之证。