辨阳明病脉证并治法:二六六

二六六:得病二三日,脉弱,无「太阳柴胡证」,烦躁,心下轻,至四五日虽能食,以「小承气汤」少少与微和之,令小安。至五六日,舆「小承气汤」一升。若不大便,小便少者。虽不能食,但初头鞭,后必溏,未定成鞭,攻之必溏。须小便利,矢定鞭,乃可攻之,宜「大承气汤」。

脉弱,代表表虚了,无太阳柴胡证,太阳证看不到了,少阳证也没有了,代表邪入里了,如果邪入少阳会往来寒热,病人烦躁,心下鞭,胃里面胀满,胃里面硬硬的,会烦躁代表胃已经生燥了,伤寒的时候,在表上看到的是寒,这寒传到肠胃来的时候,会变成热,原来里面就已经很热了,再进入会更热,津液就会丧失掉,病人就会烦躁。

至四五日,虽能食,以「小承气汤」少少与微和之,令小安,先去攻他的大便,至五六日,与「小承气汤」一升,五六日再给他小承气汤,还是不大便,若不大便,小便少者,虽不能食,但初头鞭,后必溏,未定成鞭,攻之必溏。须小便利,矢定鞭,乃可攻之,宜大承气汤。

初头鞭,后必溏,就是湿太盛了,免疫系统、抵抗力、营养都是来自于中焦,当伤寒的时候,表热走到里面来,胃己经虚掉了,热就是发炎,热一下来。发炎的更厉害,炎一定往上走,所以有后来变成脑膜炎等,人的身体是密闭的腔,热力往上走,胃就缩小,脾脏就横逆过来,脾湿就过来了,就堵在这了,所以有初头鞭,后必溏,刚开始大便是硬的,后来大便是溏的,遇到这种情形的时候,大便只要有溏,里面一定有湿,不要去攻,给小承气汤就好了,要确定他小便利,代表湿已经有地方渲泻了,代表大肠里面全部化热了,所以大承气汤证的小便还是利的,矢定鞭,因为小便利出来,脾脏的湿已经完全没了,才可以用大承气汤。

不需要硬等到大承气汤证再治。知道有中湿太盛,可以先用五苓散。但是病人一定要有小便不利,口渴的现象。去湿一般都是利小便,除非是湿在关节时,会用汗解。

其实这里小便少、腹满便溏的症状,就是有湿在里面,可以五苓散与大承气汤合用。

大承气汤,是纯阳明燥矢才会用。

有时候病人讲不清楚,可以看病人的舌头,舌头上口水津液很多,代表湿很盛,如果很黄,代表湿且热,如果苍白的就是寒而且湿,如果舌头已经干掉了,表示肠里面干掉了,大承气汤的舌头干干的,里面没有津液了,舌苔有时候严重到都翻起来了,湿在里面下利的时候,一定抱着肚子,如果按压下腹部会痛,就是大便干在里面了,如果按压不痛,就是湿在肠子里面,表示大便还没有干燥。

病情演变与辨证

  1. 初期(2-3日)

    • 脉弱无表证(邪已入里)
    • 烦躁心下硬(阳明热结初现)
    • 治法:慎用攻下,观察变化
  2. 中期(4-5日)

    • 能食但腑实未除
    • 治法:小承气汤少量试探(1/3-1/2常规量)
  3. 后期(5-6日)

    证型 能食情况 小便 大便特点 治法
    可攻证 不能食 完全燥结 大承气汤
    禁攻证 能食 初硬后溏 五苓散先化湿

诊断要点

  1. 舌诊关键

    • 苔厚黄燥→大承气汤证
    • 苔腻滑润→湿未化燥(禁攻)
    • 舌面津多→湿盛(先利小便)
  2. 腹诊要诀

    • 燥屎:脐周硬痛拒按
    • 湿滞:满而不痛

治疗规范

  1. 用药步骤

    graph TD
    脉弱无表证-->小承气汤试探
    小承气汤试探-->观察二便
    观察二便-->小便利大便燥结-->大承气汤
    观察二便-->小便少便溏-->五苓散
  2. 方剂调整

    • 湿热并重:五苓散3g冲服大承气汤
    • 年老体弱:蜜煎导法辅助

仲景心法

“小便利,屎定硬,乃可攻之”

本条揭示:

  1. 阳明攻下必须"燥湿分明"
  2. 小承气汤有诊断性治疗价值
  3. 二便情况是攻下重要指征

注:临床当牢记"湿未去不可攻燥"的原则,误攻湿证必致下利不止。五苓散与大承气汤的配合使用,体现"先治其湿,后攻其燥"的辨证思维。


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