辨阳明病脉证并治法：二六七

二六七：「伤寒」六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜「大承气汤」。

太阳表证传热的时候，已经变成没有寒证了，目中不了了，睛不和，眼神已经痴呆了，高热了，无表里证，大便难，身微热者，身微热因为热都在里面，此为实也，急下之，赶快下，再不下危险了，这是脑膜炎先期的预兆，用承气汤或白虎汤，所以脑膜炎的病变在阳明篇也可以治。

阳明燥矢的沼气会回逆上头，不止会捻衣摸床、发狂奔走、如见鬼，还会眼睛看不清。

主证辨析

1. 危重指征

   • 目中不了了（视物不清，目光呆滞）
   • 睛不和（眼球转动不灵活，瞳孔反应迟钝）
   • 身微热（热邪内伏，外热反不明显）

2. 病机关键

   • 阳明燥热内结，浊热上攻神明
   • 热极生风，脑窍受扰

辨证要点

治疗规范

1. 急下指征

   • 目中不了了+睛不和（热毒上攻）
   • 大便难+身微热（燥屎内结）
   • 舌绛苔焦黑，脉沉实有力

2. 方药运用

   • 大黄（后下）：泻热通腑
   • 芒硝（冲服）：软坚润燥
   • 厚朴、枳实：行气破结

3. 煎服要点

   • 先煮厚朴、枳实
   • 后下大黄
   • 芒硝烊化
   • 顿服或分两次急服

临床警示

1. 鉴别诊断

   • 与热入心包别：无舌蹇肢厥
   • 与少阳证别：无胸胁苦满

2. 误治风险

   • 迟疑不下→热极动风（痉厥）
   • 过早用清开→邪无出路

3. 现代意义

   • 中枢神经系统感染前驱期
   • 中毒性脑病
   • 代谢性脑病

仲景心法

“目中不了了，睛不和，急下之”

本条启示：

1. 阳明燥热最危重的证候在"目"
2. 外无大热反见神昏者最险
3. 急下法的核心是"釜底抽薪"

注：此证变化极速，临床见"二目"症状即当机立断，不可拘泥于大便是否秘结。体现"上病下取"的急救思想。