辨阳明病脉证并治法：二六九

二六九：发汗，不解，腹满痛者，急下之，宜「大承气汤」。

整个腹部胀满已经大痛了，大承气汤证痛的时候，到不要按都会痛了，赶快攻，不攻的话运气好转盲肠炎，运气不好的脑膜炎。

我们在急下存阴时，不会用到调胃承气，小承气，都是用大承气，一剂就够了。病人告诉你10天不大便，小便黄，已经讲完了，赶紧大承气。

主证辨析

1. 核心症状

   • 发汗不解（表邪入里化热）
   • 腹满痛（全腹胀满，拒按剧痛）
   • 持续高热（汗后热不退）

2. 病机关键

   • 阳明腑实，燥屎内结
   • 气机壅滞，不通则痛
   • 热毒内蕴，有化脓趋势

辨证要点

治疗规范

1. 急下指征

   • 腹满痛拒按（手不可近）
   • 舌苔焦黄起刺
   • 脉沉实有力

2. 大承气汤运用

   • 大黄（后下）：泻热通腑
   • 芒硝（冲服）：软坚润燥
   • 厚朴、枳实：行气除满

3. 煎服要点

   • 先煮厚朴、枳实
   • 后下大黄（煮沸10分钟）
   • 芒硝烊化
   • 顿服（必要时2小时后重复）

临床警示

1. 鉴别诊断

   • 与肠梗阻鉴别：X线见液平面
   • 与腹膜炎鉴别：反跳痛明显

2. 误治风险

   • 迟疑不下→热毒内陷（化脓穿孔）
   • 过用寒凉→伤阳致利

3. 预后观察

   • 服药后2-4小时排便为效
   • 泻下臭秽便后热退痛减

仲景心法

“腹满痛者，急下之”

本条启示：

1. 阳明腑实最危险的证候是"腹满痛"
2. 急下法的核心是"截断病势"
3. 攻下贵在"当机立断"

注：此证变化极速，临床见"腹满拒按"即当机立断，体现"急下存阴"的急救思想。大承气汤为"釜底抽薪"之剂，非此不能救急。