辨阳明病脉证并治法：二七〇

二七〇：腹满不减，减不足言，当下之，宜「大承气汤」。

什么叫减不足言，肚子胀满，摸到燥屎了，大承气汤攻下去后，病人有舒服点，但是还是胀满，就是先前开的大承气汤太轻了，要开重一点，所以这条辨讲的就是大承气汤剂量不够，要再用大承气汤。

病人不懂你要分寒热，小便也不看不知道白还是黄，肚子时痛时不痛，口有时候渴有时候不渴，舌苔一点黄也不干燥。要分寒热，最后就是问大便臭不臭，不臭就是寒，臭就是热。

主证辨析

1. 核心症状

   • 腹满不减（持续胀满，无缓解）
   • 减不足言（即使稍减，仍显著不适）
   • 燥屎内结（腹诊坚硬拒按）

2. 病机关键

   • 阳明燥热壅滞，腑气不通
   • 前剂攻下不足，邪热复聚

辨证要点

治疗规范

1. 大承气汤调整原则

   • 前剂无效：增加大黄至30g，芒硝至15g
   • 体弱者：减量频服（中病即止）

2. 诊断关键

   • 问诊：大便是否恶臭（热证实证）
   • 腹诊：全腹硬满拒按
   • 舌诊：苔黄燥或焦黑

临床警示

1. 鉴别诊断

   • 寒实证：腹满喜温，小便清长，舌淡苔白
   • 气滞证：胀满随情绪波动，无燥屎

2. 治禁

   • 寒实腹满禁用大承气汤（宜温下）
   • 气滞腹满慎用攻下（宜行气）

3. 预后观察

   • 有效指征：泻下燥屎，腹满顿减
   • 无效处理：调整剂量或配伍（如加桃仁、赤芍活血）

仲景心法

“腹满不减，减不足言，当下之”

本条启示：

1. 阳明腑实当以"持续腹满"为辨证要点
2. 前剂无效需考虑"剂量不足"或"配伍不当"
3. 攻下之法贵在"方证相应"

注：临床使用大承气汤，必须严格把握"痞、满、燥、实"四证，尤其要注意"腹满不减"与"减不足言"的鉴别，避免误下伤正。