辨阳明病脉证并治法：二七一

二七一：「阳明少阳合病」，必下利；其脉不负者，顺也；负者，失也；互相克贼，名为负也；脉滑而数者，有宿食也；当下之，宜「大承气汤」。

如果单纯的阳明少阳合病是大柴胡汤，太阳少阳合病是小柴胡汤。阳明病的时候脉一定大，少阳病的时候脉一定是弦。

为什么必下利，病进入少阳的时候是胆，病随胆汁分泌出来，进入阳明腑病的时候，等于肠子发炎，如果单纯阳明热没有少阳证，热到最后就变成燥屎，津液就没了，所以有胆汁在里面的时候，因为胆汁会帮助消化，所以胆汁因病而分泌太多，就一直在下利，下利的时候会看到青黄相间的浊物。

何谓「克」，脉完全弦的时候，就是木盛，木会克到土，少阳脉大于阳明，就叫作「克」何谓「贼」，如果脉大，阳明脉盛，土会反侮辱到少阳，反侮就叫做「贼」。

其脉不负者，顺也；负者，失也，阳明少阳合病应该是脉弦又大，这是正常的，有的时候脉很弦而不大，有的时候脉很大又一点点弦，都是不正常；阳明少阳合病的时候，只须大柴胡汤就可去掉了。确定没有少阳证，只有阳明证的时候，才会用承气汤。

临床上也遇到过，阳明少阳并病，有下利，脉又是燥实的，肚子硬拒按，胸胁又苦满，这时候我们开柴胡、承气，混在一起，大柴胡汤里就有枳实、芍药、大黄了，如果我们再加个厚朴，把里面的炙甘草拿掉，就是大承气汤。

脉滑而数者，摸到病人滑脉代表有实，数脉代表有热，滑脉就像摸拉动中的绳子一样，实就是有东西，所以病人如果身上有长东西，摸到的脉就是滑的，弦脉的滑，代表长在淋巴系统裹面，像腋下或腮下或甲状腺或胸，如果脉大而且滑，就是肠子里面堵到了。

病机与主证

1. 合病特点

   • 阳明少阳同病（胆热犯肠）
   • 必见下利（胆汁分泌异常）
   • 下利物青黄相兼（胆汁与肠浊并下）

2. 脉象辨证

   脉象	病机	预后
   弦大相兼	阴阳平衡	顺证
   弦盛于大	木克土（负）	逆证
   大盛于弦	土侮木（贼）	逆证
   滑数有力	宿食内结	可下

治疗规范

1. 常规治法

   • 典型合病：大柴胡汤（和解通下）
   • 变证处理：
     • 胸胁苦满+腹硬痛：大柴胡汤去甘草加厚朴
     • 纯阳明宿食：大承气汤

2. 大承气汤指征

   • 脉滑数（宿食内结）
   • 腹硬拒按（燥屎已成）
   • 无少阳主证（无往来寒热等）

鉴别诊断

仲景心法

“脉滑而数者，有宿食也，当下之”

本条启示：

1. 合病下利需分寒热虚实
2. 脉象是判断病势顺逆的关键
3. 少阳证罢方可专攻阳明

注：临床遇合病证，当首辨少阳证是否仍在。若少阳证未罢，纵见宿食亦当慎用承气，宜用大柴胡汤双解为妥。