辨阳明病脉证并治法：二七三

二七三：「伤寒」，发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下，于寒湿中求之。

病人本来是伤寒，如果单纯伤寒，麻黄汤发汗就好了，可是病人有湿在里面，麻黄汤一发汗、汗发的只是表证，可是里湿还是没有去掉，湿是脾脏，脾是土黄，是阴黄的，发汗是从肠胃的津液来的，因为发汗带动了里湿，湿一上来，所以看到黄；寒湿的时候，方剂有「术附汤」和「五苓散」，都是可以去寒湿的。

中焦里有寒湿的人，用麻黄汤，寒湿会往外走，身目为黄。麻黄汤里没有白术去湿，附子去寒。寒湿围在脾脏的外面，如果一动到它，寒湿就跑到脾脏了，占据了脾脏的空间，黄色的营养就进不来了，外面就有黄色。

之后会介绍，怎么知道这个黄，是胆结石堵到胆汁逆流，或急性肝炎、慢性肝炎的黄，或湿热的黄，或寒湿的黄。

寒湿的黄和热湿的黄，区别就是，热会上升，会口渴，有的湿热往上跑，脸会变苹果脸，肿起来，皱纹都没了，寒不会往上走。

所以开处方时，舌头黄，除了开麻黄汤外，这个人有点湿热，会加一点黄芩、黄连、白术、茯苓利小便排湿。

主证辨析

1. 发病特点

   • 伤寒发汗后出现黄疸
   • 黄色晦暗如烟熏（阴黄）
   • 口不渴或喜热饮

2. 病机关键

   • 寒湿郁遏脾阳
   • 胆汁疏泄失常
   • 发汗更伤阳气

鉴别诊断

治疗规范

1. 代表方剂

   • 术附汤（白术、附子）
     • 温脾化湿
     • 适用于脾阳虚甚者
   • 五苓散（桂枝、白术等）
     • 化气利水
     • 适用于水湿偏重者

2. 加减要点

   • 表未解者：合麻黄附子甘草汤
   • 呕吐者：加生姜、半夏
   • 腹胀者：加厚朴、陈皮

临床警示

1. 治禁

   • 禁用苦寒攻下（恐伤阳气）
   • 慎用发汗解表（恐更伤津液）

2. 误治变证

   • 误用清热→黄疸加深
   • 误用攻下→腹泻不止

仲景心法

“寒湿在里，不可下，当温之”

本条启示：

1. 发黄需分阴阳
2. 寒湿发黄当温化
3. 治黄非独利小便

注：临床见黄疸当首辨阴阳，寒湿发黄需温脾化湿，与湿热发黄之清热利湿法迥异。术附汤与五苓散为治寒湿发黄之主方，需据证选用。