辨太阴病脉证并治法：二九一

二九一：自利不渴者，属「太阴」，以其脏有寒故也，当温之宜服「四逆」辈。

如果自利而渴，就是进入少阴了，不断的下利一定是进入阴证了，如果湿在下焦，水一直在往下走的时候，这时候反而上面会口渴的。

太阴是湿太盛，有燥就不是太阴了。湿太盛，从大便排，比较粘稠，比较溏。最怕听到拉肚子，拉了半天不口渴，就是阴病。

自利不渴者，属「太阴」，下利的时候如果中焦的湿很盛，不会口渴的，所以不渴就是湿在中间。

以其脏有寒故也，当温之。病人有寒就是脾脏肿大，肠胃蠕动功能都没有了，寒就是缓，人的一呼一吸，脉跳四下，肠胃也是蠕动四下，脉跳二下，肠胃蠕动也是二下，这代表肠胃的消化太慢了，肠胃的蠕动减慢了，这时候病人不口渴就是湿很盛，因为下利不止，所以里面又寒又湿，舌苔整个白厚的，津液很多，这时候用「四逆」辈，像通脉四逆汤、四逆汤等。

寒太盛的时候，阳会虚，阳是固表。除了毛孔的收缩是固表，肛门收缩，膀胱收缩也是，所以阳绝了，大小便失禁。毛孔汗流不止、大小便失禁，都是用炮附子固表，只是洞比较大一点嘛。

张仲景用药的时候，在用干姜一定用生附，用生姜的时候一定用炮附，像真武汤。

干姜本身是温中，能去中焦的寒，干姜加生附的时候能够去经脉、血脉神经里面的寒。

生附子非常迅捷。所以救逆的时候，里寒了，心脏不行了，用生附子和干姜，胃口都没了，重用干姜，生附子大者一枚。

生姜和炮附是散饮，有水饮的时候，水堵到了，不管是水肿在那里，会用到生姜和炮附，所以真武汤里面会用到生姜和炮附，来破饮积。

当水很大的时候，水会侵犯到心脏的时候，火要熄灭的时候，炮附子和生附子用在一起，水就很快排出来了。

核心辨证要点

1. 典型证候：

   • 自利不渴（区别于少阴病"自利而渴"）
   • 舌苔白厚湿润
   • 脉象沉迟（一息二至）

2. 病机关键：

   • 脾阳衰微（脏有寒）
   • 寒湿内盛（湿阻中焦）

治疗法则

1. 基本治则：

   • “当温之”（温补脾肾之阳）
   • 主方选择：“四逆辈”（四逆汤类方）

2. 方药解析：

   方剂	组成特点	适用证情
   四逆汤	生附子+干姜+炙甘草	纯里寒证
   通脉四逆汤	加重姜附用量	阴盛格阳
   真武汤	炮附子+生姜+白术茯苓	阳虚水泛

药物配伍精要

1. 姜附配伍规律：

   graph LR
      干姜+生附子-->温经散寒(治经脉脏腑寒)
      生姜+炮附子-->化饮利水(治水湿停聚)

2. 临床运用要点：

   • 生附子用量：急救时大者一枚（约15-20g）
   • 干姜用量：依胃阳衰微程度调整（9-30g）

鉴别诊断

预后判断

1. 阳亡危候：

   • 汗出不止
   • 二便失禁
   • 脉微欲绝

2. 急救方案：

   • 重剂四逆汤（生附子30g+干姜60g）
   • 配合艾灸关元、气海

临证心法：本条揭示太阴寒湿证的辨证要点在于"自利不渴"，其治疗重在温阳化湿。仲景强调"四逆辈"的灵活运用，示人当根据寒湿轻重选择适宜方剂。生附子与干姜配伍乃回阳救逆核心药对，而炮附子配生姜则为化饮要药，临床不可混淆。