辨太阴病脉证并治法：二九二

二九二：「伤寒」，脉浮而缓，手足自温者，系在「太阴」；「太阴」当身发黄；若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦，下利日十数行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。

如果只是浮而缓就是桂枝汤证，如果是浮而紧就是麻黄汤证。

病人应该是手脚冰冷，现在手足自温者，就知道表邪已经入里了，因为里主脾，就知道病在太阴里面。

太阴当身发黄，病在太阴里面身体应该发黄的，所以脾脏有病的人，脸应该是很黄的。

脾脏接受的营养是黄色的。现在有问题不接受，营养反逆出来，就发黄。

手足自温就是胃气外散，到手脚上面去了，正常的胃气不应该外散，应该在中间消化食物，胃一受邪，胃弱掉了，胃的热气就跑到四肢上面去了，被逼出来的。

照理说得到伤寒表证的时候，手脚是冰冷的，结果胃气散出来就知道病已经进入太阴了，进入太阴的时候，病人会发黄。这黄不是流汗黄的，而是整个人是枯黄，全身都像枯木一样。

若小便自利者，不能发黄，这代表这黄有地方泄去，就不会发黄。

反过来讲，治太阴证，一定要利小便，就不会发黄。所以肝癌，肝硬化，管他什么阴黄，就是利小便。所以治肝先实脾，不是在利大便，而是在利小便，保持小便通畅，病情就不会恶化。

至七八日，虽暴烦，下利日十数行，如果到了七八天以后，病人感觉烦闷且烦躁不安，又一天下利几十次，这种情况下，必自止，为什么?在看病人下利的时候，进入阴证一定大便都不好会下利，下利完精神还是很好，就自己会好，下利完虚脱了就是真正虚证，如果下利自己会好的代表他是脾家实，实代表功能还是很好，脾湿跟着大便排掉了，因为腐秽当去故也，治疗脾脏最主要就是去它的湿，将脾湿自小便排出，湿热因为一直下利，而没有办法停留在中焦，脾脏就不会肿起来，慢慢的自己就会好起来了。

腐秽当去，不管是病毒，糟粕，肿瘤，累积的东西。

脾家实，小便也会自己出来。比如在攻腹水的时候，水从大便会出来，但是如果小便都没有，从大便排水，病情还是不好，为坏病。如果小便也出来很多，还会有点口渴，代表津液要回头了，再问口渴想喝冷水还是热水，就知道寒热了。

开实脾的处方，不管是分消汤、补气建中汤、实脾饮，一定问病人小便如何。

所以在阳证要通利大便，阴证要通利小便。

证候演变规律

1. 初期辨证：

   • 脉浮而缓（区别于太阳中风）
   • 手足自温（太阴特征性表现）
   • 身当发黄（脾色外露）

2. 病机转化：

   graph TB
       表邪入里-->太阴受邪
       太阴受邪-->脾失运化(湿浊内生)
       湿浊内生--小便不利-->郁而发黄
       湿浊内生--小便通利-->邪有出路

黄疸形成机制

转归预判要点

1. 向愈指征：

   • 暴烦下利（正邪相争）
   • 日十余行而精神不衰（腐秽外出）
   • 必自止（脾阳来复）

2. 危重信号：

   • 下利无度伴神疲
   • 小便癃闭

治疗策略

1. 核心法则：

   • “治肝先实脾"的深层内涵：
     • 保持小便通畅（防湿郁发黄）
     • 健脾不忘利湿

2. 方剂选择：

   证型	主方	加减要点
   脾虚湿盛	分消汤	加重白术、茯苓
   寒湿发黄	实脾饮	加茵陈、炮附子
   湿热未清	茵陈五苓散	兼顾利小便

临床鉴别要点

1. 问诊关键：

   • 小便情况（量、色、频次）
   • 口渴性质（喜热饮/冷饮）

2. 治疗禁忌：

   • 阴证慎用苦寒攻下
   • 阳证不可过利尿液

仲景心法：本条揭示太阴病"自愈"的机制在于脾阳充足则能驱邪外出。临床当掌握"腐秽当去"与"正气耗散"的区别，前者利后神清气爽，后者利后萎靡不振。治黄不分阴阳，总以通利小便为要，此即"开鬼门，洁净府"之妙用。