辨少阴病脉证并治法：三二八

三二八：「少阴病」，下利，「白通汤」主之。

下利脓血，热利不止，用桃花汤。这里下利不止，是里面寒掉了，寒湿很盛，寒利不止，用白通汤救命。

附子要用的时候，一定用棉布包起来煮。

附子一枚，大的五钱，小的三钱。

上下通利的时候，我们用葱白。

白通汤用葱白、干姜、附子，附子生用，用生附的时候，一定是和干姜并用的，炮附一定是和生姜并用，生附和干姜能温经散寒，力量能达到表上面去，从神经血脉一直到四肢末稍，炮附和生姜能去里寒，尤其是中焦、下焦里面的寒水，所以生姜有利水的功能，炮附能去寒，所以现在白通汤的目的就是要温经散寒。

少阴病，下利，少阴病的人会下利就是里虚掉了，什么时机用白通汤？

• 第一四逆汤，会用到四逆汤一定是手脚冰冷了，可是四逆汤的主证，是肠胃里面的热能没有办法达到四肢，简单讲就是「中阳不振」，中焦的阳，脾胃的功能不好，或味口不好，舌苔白白的，里寒很盛，脾胃没有热度，所以造成手脚冰冷的就是用四逆汤。

• 第二附子汤，附子汤在用的时候，表里皆寒且虚，连阳都不足了，所以附子汤可以补阳的不足，如果是表寒里虚，阳气很足的时候都是小青龙汤证。

• 第三就是白汤通，是阴盛在下，虚阳在上，白通汤的目的是让上下通达，所以少阴证下利的时候，因为里寒太盛了，上焦的胸阳、心阳没有办法往下走，结果下焦的阳不足，上面的阳下不来，变成上面是热，下面是寒，下面的肠胃没有蠕动，东西就坏死掉，造成不断的下利，这时候就要用白通汤。

白通汤里面的葱白，只用葱的白茎，和干姜、附子一起煮，因为没有炙甘草，所以药一下去的时候，没有阻碍，一下去就能把上焦的阳往下带，干姜来温中，生附能行到表面上，能把肠胃的蠕动加速，让血行到四肢上去。

通脉四逆汤，就是阴盛于内，阳隔于外，摸病人微发热，可是舌苔伸出来全部是白的，就是表热里寒，如果前面是太阳证的话，要开解表的药，也要开去里寒的药，如果少阴证的时候，就不一样，少阴证的表热是假像的热，病人的体能快被阴赶出去了，所以脉已经很微细了，很危险了，这时候要开通脉四逆汤，能打通他全身的血脉，所以通脉就是通达内外。

通脉四逆汤和四逆汤的区别，病人的脉都是微细的，但是四逆汤只胃阳虚而已，所以四逆汤的病人手脚冰冷，通脉四逆汤的病人手脚热的，但是脉都快没了。

所以上下不能通的时候用「白通汤」，全身都虚寒的时候靠「附子汤」，内外阴阳不能协和的时候用「通脉四逆汤」。

证候特点

• 主症：少阴病下利不止（寒性泄泻）
• 病机：阴寒内盛，阳气衰微
• 鉴别：
  • 热利（桃花汤证）：下利脓血
  • 寒利（白通汤证）：完谷不化

白通汤方

组成

• 葱白四茎（通阳下行）
• 干姜一两（温中散寒）
• 生附子一枚（去皮破八片，回阳救逆）

煎服法

1. 生附子以棉布包裹
2. 水三升，煮取一升
3. 去滓，分两次温服

用量参考

• 附子一枚：
  • 大约15克（大者）
  • 约9克（小者）

方义解析

药物配伍

• 生附子+干姜：
  • 温经散寒，通达四肢
  • 生附走表，干姜守中
• 葱白：
  • 引阳气下行
  • 交通上下

作用特点

• 无甘草缓冲，药力迅猛
• 专治阴盛格阳之证

临床应用

适用证候

1. 少阴病下利（寒性）
2. 阴盛格阳（真寒假热）
3. 心肾阳衰之危急证

类方鉴别

使用要点

1. 认证关键：

   • 脉微细
   • 舌淡苔白
   • 下利清谷

2. 煎煮注意：

   • 生附子必须久煎
   • 棉布包裹防刺激

3. 疗效观察：

   • 有效：下利止，手足温
   • 无效：需考虑通脉四逆汤

按：白通汤为急救回阳之剂，认证准确则效如桴鼓。仲景用生附子皆在救急，其力峻效宏，当放胆使用，但须严格掌握适应证。