辨少阴病脉证并治法：三三〇

三三〇：「少阴病」二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，「真武汤」主之。

或，是副证，不一定看得到的现象。

主证是腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。

少阴病本来就是里寒很盛，水湿很盛，如果小便很正常出来的话，小便一定是白的，四肢很痛就是附子汤。

附子汤的人参去掉，换成生姜，就是真武汤。

现在小便不利了，已经是水堵在里面了，属于虚寒的积水，为什么腹痛，水通通堵在下焦，下焦肠子里面的水份太多，肠壁上的血液循环一定不好，所以肚子会痛，这时候用真武汤主之。

茯苓三钱，芍药三钱，生姜二片，白朮二钱，用白芍止腹痛，腹痛的原因是因为肠壁上的静脉血管的血，没有办法回流心脏，身上五脏六腑的血通通要回到肝，再从肝的静脉出来，这时候开白芍，白芍能让血很快地归肝。

附子汤的白术比茯苓多。真武汤就反过来了，主要是要把水利出来，去湿的药少，利水的药多。

腹痛靠白芍。但是这里也要靠炮附子。痛的时候，知道是里寒，里面有淤血，但是只有活血化瘀，没有去寒的药，痛不会去。所以我们有，芍药甘草附子汤。

真武汤证的水不排掉，人一动就会头昏。水盛，会头重脚轻的感觉。常常想头好像要摔倒撞到地面，就是很标准的真武汤证。

真武汤方加减法

若咳者，加五味子半升，细辛、干姜各一两。

一般五味子用两钱或三钱，治咳非常的好，是寒的时候，里面有水气的时候。干姜温中，温胃，细辛是下焦寒湿，肚子，靠细辛升提阳气。

若小便利者，去茯苓。

若下利者，去芍药，加干姜二两。

芍药有活血化瘀，也有滋阴的效果，所以拉肚子不用。

若呕者，去附子，加生姜，足前成半斤。

恶心，代表胃里有水。干姜只温中，不能去胃里的停水。之前有生姜了，这里要再加重，从三两加到半斤（半斤八两）。

张仲景常常在咳嗽的时候加细辛、五味子，加干姜，代表这是水饮的咳，水气往上冲的时候，所以加细辛、五味子，下来再遇到干姜，水气就去掉了。

如果小便很正常，茯苓就不用了。

张仲景在寒利的时候一定会用干姜，所以如果下利很重，加干姜。

呕吐的很厉害，代表水饮很重，胃里面有一定的水，过量的时候就会恶心，所以靠生姜，生姜能散胃里面的水，胃的蠕动不好的时候要靠干姜，所以生姜、干姜不一样。

证候特点

• 主证：

  • 腹痛（下焦水停）
  • 小便不利（水液代谢失常）
  • 四肢沉重疼痛（水湿浸渍）
  • 自下利（水湿下注）

• 或然证：

  • 咳（水气上逆）
  • 小便利（阳虚失固）
  • 下利（水湿下迫）
  • 呕（水气犯胃）

真武汤方

组成与剂量

药物	剂量（汉制）	现代参考用量	主要功用
茯苓	三两	9g	利水渗湿，宁心安神
芍药	三两	9g	养血柔肝，缓急止痛
生姜	三两	9g	温胃散水，和胃止呕
白术	二两	6g	健脾燥湿
炮附子	一枚	6-9g	温肾助阳，化气行水

煎服法

1. 水八升，煮取三升
2. 去滓，温服七合（约200ml）
3. 日三服

病机与方义

• 核心病机：少阴阳虚，水气内停

• 组方特点：

  • 附子+生姜：温阳化气
  • 茯苓+白术：健脾利湿
  • 芍药：利水而不伤阴，缓急止痛

• 与附子汤鉴别：

  • 附子汤：人参补气，重在温补
  • 真武汤：茯苓利水，重在温化

加减运用

1. 咳者

• 加：五味子半升（3-6g）、细辛一两（3g）、干姜一两（3g）
• 机理：温化寒饮，降逆止咳

2. 小便利者

• 去：茯苓
• 机理：无需再利

3. 下利甚者

• 去：芍药
• 加：干姜二两（6g）
• 机理：温中止利

4. 呕者

• 去：附子
• 加：生姜至半斤（24g）
• 机理：和胃止呕

临床应用

辨证要点

• 舌脉：舌淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉弱
• 特殊指征：头重脚轻感（水气上冲）

现代应用

1. 慢性心力衰竭
2. 肾病水肿
3. 梅尼埃病（眩晕）
4. 慢性支气管炎（水饮型）
5. 功能性腹泻

使用注意

• 炮附子需先煎
• 芍药多用白芍
• 生姜不可用干姜替代

按：真武汤为温阳利水之代表方，凡阳虚水停之证皆可化裁使用。临证需把握"阳虚水停"之病机本质，不必悉具所有症状。仲景加减法示人：用药当随证变化，不可执方治病。