辨少阴病脉证并治法：三三二

三三二：「少阴病」，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，「四逆散」主之。

四逆汤和四逆散不一样，散没有附子，柴胡疏肝，枳实扩张管道，比如胆、大肠、心脏的血管的管道太窄。

心脏外面的心包，有一条脉直接络到胆，所以切胆要三刀，肝胆之间的，胆的排泄口，心胆之间。心脏的搏动，会挤压胆，喷出胆汁，好像香水的喷头。当你中焦寒湿很盛，会影响胆，外面寒湿盛身体会不消化，胆里面却干了。

四逆散在治疗胆结石，胆发炎非常好用。所以处方是去湿去热，再增润津液，没有去寒的药。

四逆散里面有炙甘草、枳实、柴胡、芍药，实际上四逆散是大柴胡的变方，大柴胡汤里面把大黄和黄芩拿掉，就变成四逆散。

为什么有四逆散？因为是少阴证，少阴证寒里较多，发炎的现象比较少，四逆散和四逆汤不一样，四逆散很轻的，四逆汤很重的，四逆散实际上在临床上看的时候是胆结石，胆结石的病人手脚冰的，痛的冒冷汗，四肢厥逆，因为是胆结石堵到的，不是肠炎，不是有病毒，所以不用黄芩，也不是大便堵到所以不用大黄。

用柴胡，柴胡入少阳，入半表半里中间，用白芍止腹痛，枳实专门去在十二指肠、胃下方、消化系统刚开始的地方堵到的时候用的，炙甘草让药停在上焦。

四逆散用散剂，四味药等量捣成粉，用米汤来服。

如果确定病人是胆结石，四逆散里面再加滑石、五倍子、海金沙，因为加了滑石大便出来会很快，会有下利，所以治疗胆结石的时候，四逆散要饭后吃，饭后吃是为了让食物顶在下面，药粉在上面，让药尽量入胆，不要走太快，用炙甘草就是不希望药走太快，再饭后吃就是让药停的更久，不然会药走了，石头还没有完全排出来。

五倍子，取其性，它刚好结在树枝树叶交接分叉的地方。海金沙，也是结在树叶和树枝交接处。就好像肝胆的位置。

胆结石的来由，可能是三餐不定时，或者吃得太油腻，结果胆汁没有正常分泌，胆汁的分泌是来自心脏搏动的压力，我们治疗的时候，用炙甘草来强心、用柴胡通利三焦、用黄芩去除湿热、用枳实打开胆管，这个处方就已经是治疗胆结石的基本处方；我们可以再加上神农本草经上面的滑石、五倍子、海金沙等，处方就开好了。

一般来讲，胆结石是胃寒引起的，四逆证，里面寒湿嘛。如果要减肥，不吃东西，从晚上吃完，到第二天中午才吃饭，间隔12-15个小时，一两天没事，日积月累下去，没有活动就会冷掉，慢慢寒湿就会累积，胆汁就会越来越浓。另一个原因是，吃醋少，酸入肝，醋可以把胆洗干净，青海一带的吃青盐的人，不会肾结石，所以之后有茯苓戎盐汤，比猪苓汤还强，可以清比较大的肾结石，青海人吃酸的少，容易得胆结石。

突然跑来这个方子，我有点纳闷，中间可能少掉什么东西。平常张仲景的用药单味，都是几两几升，这里用几分。

胆结石的主证：

• 一：在「阳陵泉」下一寸的「胆结石穴」有压痛点。

• 二：痛起来的时候，胸痛彻到背后去，从胆的地方痛到肩膀上去。

• 三：腹诊的时候，胆经的「曰月」会有压痛点。

柴胡等都是等量15g。

小编：之后倪师把白芍换成黄芩，再加滑石、海金沙、醋五倍子来治疗胆结石。

欬者，加五味子、干姜各五分，并主下利。

干姜温中，五味子治咳嗽。

悸者，加桂枝五分。

心下悸是桂枝，脐下悸是茯苓甘草汤。

小便不利者，加茯苓五分。

茯苓利尿。

腹中痛者，加附子一枚，炮令拆。

炮附子很热，把寒去掉，治寒痛。

泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，去滓，以散三方寸匕纳汤方煮取一升半，分温再服。

薤白这药，本身能开肺，肺气一开的时候下就通了，因为肺和大肠相表里的，所以有的人便秘吃承气汤没有用，实际上是肺气没有打开来，思能伤脾，忧能伤肺，常担心的人「相」会改变。

薤白，闻起来就是大蒜味。这里下利很重，都是热，所以才会用柴胡、枳实，再用薤白宣肺开肺，汗一出来，利就止了。

这里处方的加减很像张仲景，但是中间少了什么条辩。

小编：我感觉这里也算合理，寒湿盛引起胆结石，寒就是不动嘛，心脏搏动不够强，胆汁喷出的少了，累积的多了不就结石了。而且经方是辨证治疗，倪师临床多用在胆结石，不一定是只用在胆结石，只要是少阴证，再加上四逆，就可以用此方加减了。

眉毛下方会看到白色的，「眉」底的肉会变成白色的，所以肺病的人可以看到白色，眉毛和肺有关系，眉毛只剩几根的空壳子，外表穿的很华丽，相书里面看眉毛很稀落的人，代表这人里面一无所有，所以掉眉毛和掉头发不一样，头发主肾，所以如果能让忧虑去掉，让肺开开来，就能让眉毛长回来，眉毛很长的代表长寿，所以要保持平常心。

如果是肌肉里面血堵到了，被打伤，肌肉里面淤血的时候用桂枝汤加桃仁，如果是打到内部、肠胃的地方、三焦网络的内伤，就用四逆散来作加减。

证候与主方

少阴病出现四肢厥逆，伴咳嗽、心悸、小便不利、腹中痛或泄利下重等症状时，宜用四逆散治疗。

四逆散组成与特点

• 药物组成：炙甘草、枳实、柴胡、芍药（等分研末，米汤送服）
• 与大柴胡汤关系：去大黄、黄芩后即为四逆散
• 作用特点：较四逆汤药性轻缓，无附子，侧重疏肝通滞

核心病机与临床应用

1. 胆系疾病主治：

   • 适用于胆结石、胆囊炎
   • 病机：中焦寒湿导致胆汁浓缩淤积
   • 典型症状：
     • 胆结石穴（阳陵泉下一寸）压痛
     • 胸痛放射至肩背
     • 日月穴压痛

2. 作用机理：

   • 柴胡疏利三焦
   • 枳实扩张胆管及血管
   • 芍药缓急止痛
   • 炙甘草强心并延缓药效

胆结石专项治疗

• 基础方加味：滑石、五倍子、海金沙
• 服药要点：饭后服用以增强靶向作用
• 形成诱因：
  • 饮食不规律
  • 长期空腹
  • 食醋不足
  • 高脂饮食

随证加减

症状	加味药物	备注
咳	五味子、干姜各五分	兼治下利
心悸	桂枝五分	心下悸适用
小便不利	茯苓五分	利尿渗湿
腹中痛	炮附子一枚	针对寒痛
泄利下重	薤白三升（先煎）	宣肺通肠

拓展应用

1. 情志致病：忧思伤肺导致的便秘可用薤白宣肺
2. 外伤治疗：
   • 肌肉瘀血：桂枝汤加桃仁
   • 内脏损伤：四逆散加减

特殊提示

• 眉毛诊法：肺病可见眉底发白，眉毛稀疏反映肺气郁结
• 用药特点：本方剂量单位特殊（以"分"计量），与仲景常规用药记载方式不同

本方虽列于少阴病篇，但临床多用于胆系疾病。其辨证要点在于辨别寒湿郁滞与气机不畅的病机特点，通过调节肝胆气机达到治疗目的。