辨厥阴病脉证并治法：三六八

三六八：大汗出，热不去，四肢痛而拘急，又下利，厥逆而恶寒者「四逆汤」主之。

一看到大汗出，热不去，没有其他症状，就是标准的白虎汤证。

现在看起来是大热证，却抽筋，关节绷的很紧，又下利，手脚冰冷，里面真正是寒的，所以阳热往外走。

如果有发热，应该汗出就都解掉了，现在大汗出，热不去，就是津液伤到了，四肢痛而拘急关节会痛，就是津液不足了，血液循环就不好，四肢关节就会痛。

又下利，厥逆而恶寒者，已经血液循环不好了，又下利，代表里寒很强，这时候又手脚冰冷，这里的恶寒和太阳的恶寒不一样，麻黄汤的恶寒是怕冷，这里的恶寒是虚掉的冷，四逆汤主之，四逆汤都是救逆的，里寒很盛的时候用。

所谓里寒就是里面的功能都没有了，四逆汤里面用干姜和生附，很危险的时候，可以炮附生附并用，生附可以壮心阳，炮附使关节打通，同时有壮肾阳之功。

主症

• 大汗出，热不去（看似热证，实为真寒假热）
• 四肢痛而拘急（津液大伤，筋脉失养）
• 下利（里寒盛，脾胃功能衰败）
• 厥逆而恶寒（四肢冰冷，虚寒至极）

病机分析

1. 大汗出，热不去

   • 本应汗出热退，但津液大伤，阳随汗脱，形成**“真寒假热”**（阳浮于外，阴寒内盛）。
   • 类似白虎汤证（大汗、高热），但白虎汤证为实热，此证为虚寒。

2. 四肢痛而拘急

   • 津液亏虚，血行不畅，筋脉失养，故关节疼痛、挛急（类似现代医学的电解质紊乱、循环衰竭）。

3. 下利、厥逆、恶寒

   • 下利：里寒极盛，脾肾阳衰，不能固摄。
   • 厥逆（四肢冰冷）：阳气衰微，不能温煦四末。
   • 恶寒：非表证恶寒（如麻黄汤证），而是阳虚恶寒（体内无热，虚冷至极）。

治法与方药

四逆汤（回阳救逆）

• 组成：

  • 生附子（壮心阳，急救回阳）
  • 干姜（温中散寒，固守中焦）
  • 炙甘草（和中缓急，调和药性）

• 加减运用：

  • 危重症：可生附子+炮附子并用
    • 生附子→ 急救心阳
    • 炮附子→ 温肾阳、通关节

鉴别诊断

临床要点

1. 关键病机：阳脱于外，阴寒内盛（虽有大汗、发热，实为虚阳外越）。
2. 急症处理：
   • 若下利清谷、四肢厥冷、脉微欲绝，需大剂四逆汤急救。
   • 生附子用于心阳暴脱，炮附子用于肾阳虚衰、关节寒凝。
3. 现代对应：
   • 休克、循环衰竭、严重腹泻脱水等危重症，符合“阳衰阴盛”者可用。

总结：
此条论述真寒假热、阳脱危证，虽见“大汗、发热”，实为阴寒内盛、阳气外越，必须急温回阳，否则恐有亡阳之危！