辨厥阴病脉证并治法：三七一

三七一：「伤寒」，厥而心下悸者，宜先治水，当服「茯苓甘草汤」，却治其，不尔，水渍入胃，必作利也。

这个条辩就订立原则了，如果病人有心下悸，同时又有厥阴有寒，要先治心下悸，再治其他的。

其实这个心下悸应该是桂枝甘草汤。肚脐一下动悸才是茯苓甘草汤。

如果有心下悸，胃外有寒水，如果不先治心下悸，而是治厥阴，比如用了四逆汤治冷、恶寒、厥逆、手脚冰冷，里面的干姜是温中的，只到胃里面去，胃外和上方没办法到达，之后寒水会入胃，然后下利。

伤寒本来就是肠胃的功能缓掉了，手脚冰冷就是进入厥阴证，还有心下悸，胃己经没有吸收的功能了，胃不能吸收水份，这时候水跑到胃里面，水停在中间就会有动悸，就是水饮很多，所以像肌肉跳动、眼皮跳，就是有水饮，都是真武汤证，就是水逆行离开血了。

遇到这种情形的时候，要先治水，中焦的水最好的药就是茯苓，下焦的水用猪苓，上焦的水就用半夏，胸腔里面用十枣汤，现在水在胃里面所以用茯苓甘草汤。

加甘草让药停在胃里面，真正的主药是茯苓所以茯苓二，甘草一，吃了茯苓甘草汤，水排掉了后，再治手脚冰冷，来不及治的话，水跑到胃里面，这胃要把它当成肠，就会变成下利，小肠是火，水火不容，水这下去就水火未济，大便出来全部都是水。

主症

• 厥冷（四肢冰冷，属厥阴寒证）
• 心下悸（胃脘部悸动不宁，水饮停聚）
• 潜在下利风险（若不先治水，水饮下渗肠道将致腹泻）

病机分析

1. 水停心下（胃脘）

   • 胃阳不足，水液不化 → 停聚胃外（心下），引发悸动（类似现代“胃振水声”）。
   • 与桂枝甘草汤证鉴别：
     • 桂枝甘草汤：心阳虚，心悸（心区悸动）。
     • 茯苓甘草汤：水停中焦，心下悸（胃脘部悸动）。

2. 厥冷与治水先后

   • 虽有厥阴寒证（四肢冷），但若水饮未去直接温阳（如用四逆汤）：
     • 干姜仅温胃内，无法化胃外水饮 → 水饮下渗肠道 → 水泻（下利清水）。

3. 水饮致症扩展

   • 水饮停聚可表现为：肌肉跳动、眼皮瞤动（类似真武汤证水气凌散）。

治法与方药

分步治疗原则：

1. 先治水饮 → 茯苓甘草汤（化中焦水停）。
2. 后治厥逆 → 根据证候选用四逆汤、当归四逆汤等。

茯苓甘草汤方义

• 茯苓（主药）：利中焦水饮，导水下行。
• 甘草：缓药性，使药力停留胃脘。
• 生姜：散水气，助茯苓温化水饮。
• 桂枝：通阳化气，协同茯苓振奋胃阳。

关键配伍：茯苓:甘草 = 2:1，强化利水兼顾护胃气。

临床要点

1. 鉴别诊断

   方证	悸动部位	伴随症状	病机
   桂枝甘草汤	心区	胸闷、气短	心阳虚
   茯苓甘草汤	胃脘（心下）	脘痞、振水声	中焦水停
   真武汤	全腹或四肢	水肿、畏寒	肾阳虚水泛

2. 误治风险

   • 若未先利水直接温里（如用四逆汤）：
     • 水饮下注肠道 → 水样泄泻（“水火未济”之象）。

3. 现代应用

   • 功能性消化不良（胃潴留、振水音阳性）。
   • 胃肠型感冒（呕吐清水伴四肢冷）。
   • 水电解质紊乱（反复呕吐致低钾性肌颤）。

总结

本条强调**“治水优先”原则**：

• 厥阴寒证合并水停心下时，须先利水（茯苓甘草汤），否则水饮下渗必致下利。
• 核心病机：胃阳不运，水饮凌心犯肠，治标（水）即治本（防传变）。

临证口诀：
“厥冷心下悸，先利后温里；茯苓配甘草，水去厥自已。”