辨厥阴病脉证并治法：三八六

三八六：下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，「通脉四逆汤」主之。

本来是里寒才会下利清谷，汗出而厥者，里寒外热表示有虚热，通脉四逆汤主之，通脉就是通行上下。

通脉就是表里不通时，靠它来通。

阴盛格阳证核心病机

1. 真寒本质

   • 下利清谷（完谷不化）
   • 手足厥逆（冷过肘膝）
   • 小便清长（阳虚不化）

2. 假热表现

   • 面赤如妆（浮阳上越）
   • 身反发热（格阳于外）
   • 汗出如珠（阳不固表）

通脉四逆汤运用心法

药物配伍精义

煎服要诀

1. 附子煎法

   • 生附子打碎先煎
   • 武火煮沸后文火慢煎2小时
   • 尝之无麻舌感为度

2. 服用方法

   • 浓煎200毫升
   • 分3次服，每隔1时辰1次
   • 药后啜热粥助药力

辨证关键细节

真假寒热鉴别

• 真寒假热：
  ✓ 身热反欲得衣
  ✓ 口渴喜热饮
  ✓ 舌淡润无芒刺

• 真热假寒：
  ✓ 身寒反不欲近衣
  ✓ 口渴喜冷饮
  ✓ 舌红绛起刺

预后判断指征

• 向愈征兆：
  ✓ 厥回汗止
  ✓ 脉象渐起
  ✓ 小便转利

• 危重表现：
  ✓ 汗出如油
  ✓ 脉暴出者
  ✓ 躁不得卧

古今案例启示

典型医案

• 许叔微《伤寒九十论》： 治一妇人伤寒厥逆，下利清水，用通脉四逆汤加葱白，一剂脉出，三剂利止

• 李可老中医经验： 强调生附子"斩关夺门"之功，救治心衰患者时常用至30-60克

临证要点

1. 脉诊精要

   • 沉微欲绝为用药最佳时机
   • 脉现浮大无根需防阳脱

2. 药后调护

   • 忌生冷、油腻
   • 保暖避风三日
   • 用理中丸善后

注：此证为少阴厥阴并病之危候，须把握"但欲寐"（精神萎靡）这一神志特征。用药贵在当机立断，迟则恐阴阳离决。经云：“阳气者，若天与日”，此方正是挽回一线真阳之霹雳手段。