辨厥阴病脉证并治法：三八八

三八八：下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜「四逆汤」，攻表宜「桂枝汤」。

照理说腹胀满，如果是承气汤证，应该不会下利还会便秘的，下利很多，肚子又胀满，就知道里面寒湿很盛，遇到这种里面寒湿很盛的，一定先去里寒去湿，再去解表。

如果病人有表证，又有里寒的时候，现用四逆汤，再用桂枝汤。如果先攻表，寒湿被带动，会阳绝，会让阳发散的太厉害。这里不要用麻黄汤，因为里寒身体很冷，麻黄汤发阳的力量很强，本来就是阳不够，里面是寒湿的。桂枝汤就比较稳，即使你没有温里，直接攻表，也不会有事。

主证特点

• 下利（腹泻）
• 腹胀满
• 身体疼痛（表证）

辨证要点

1. 里寒证：

   • 下利+腹胀满 → 非承气汤证（承气汤证应为便秘）
   • 提示寒湿内盛，阳气不足

2. 表证：

   • 身体疼痛（太阳表证）

治疗原则

先温里，后解表

• 温里：四逆汤（回阳救逆，祛除里寒）
• 解表：桂枝汤（调和营卫，解肌发表）

治疗顺序的临床意义

1. 若先解表（误治）：

   • 里寒未除，强行发汗 → 阳气外散（可能导致阳脱）
   • 麻黄汤禁用（因其发汗力强，易伤阳气）

2. 正确顺序（先温里后解表）：

   • 四逆汤先恢复里阳，再以桂枝汤温和解表
   • 即使误先解表（桂枝汤），因药性平和，亦不致大害

方剂选择对比

总结

• 里寒兼表证，必先救里，否则易致阳脱。
• 四逆汤祛里寒，桂枝汤解表邪，顺序不可颠倒。
• 麻黄汤禁用，因里寒时发汗过猛会加重阳气耗损。