辨厥阴病脉证并治法：三九〇

三九〇：下利，谵语者，有燥矢也，宜「大承气汤」。

如果大便不通有燥屎的话，应该是小承气汤，现在已经严重到谵语了，就应该是大承气汤即使下利也是用大承气汤攻，因为大便堵在肠子里面，有间隙产生，看起来是下利，实际上是大便干在里面，只要确定有燥屎在里面，就须用大承气汤、所以有时候会用大承气汤去止利，因为有谵语的症状，谵语的产生，就是大便的浊气跑到脑里面去了。

主证特点

• 下利（腹泻）
• 谵语（神志不清，胡言乱语）

病机分析

1. 燥屎内结，热结旁流：

   • 肠道实热积滞，燥屎阻塞肠腑
   • 粪水从燥屎旁渗漏而下，表现为"假性下利"
   • 实为"热结旁流"证候

2. 浊热上扰神明：

   • 燥屎浊热之气上攻
   • 扰乱心神而见谵语

辨证要点

1. 真下利与热结旁流鉴别：

   • 真下利：大便溏泄，无燥屎
   • 热结旁流：
     • 虽见下利但量少臭秽
     • 伴有腹部硬满疼痛
     • 舌苔黄燥，脉沉实有力

2. 谵语的临床意义：

   • 阳明腑实重症指征
   • 提示燥屎已成，浊热上扰

治疗

• 主方：大承气汤（峻下热结）
• 组成：大黄、厚朴、枳实、芒硝
• 煎服法：先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服

用药指征

1. 典型症状组合：

   • 下利 + 谵语 + 腹满硬痛
   • 舌红苔黄燥，脉沉实有力

2. 病势判断：

   • 虽见下利，实为燥屎内结
   • 谵语出现提示病情危重

治疗原理

• 通因通用治法：
  • 通过攻下燥屎而止利
  • 泻热存阴以安神志
• 禁忌：
  • 虚寒下利禁用
  • 阴亏津竭者慎用

预后转归

• 及时使用大承气汤可：
  • 通下燥屎而止利
  • 泻热除烦而止谵语
• 延误治疗可能导致：
  • 热极生风
  • 阴液枯竭
  • 病情恶化

临床思维

1. 见泻不止泻：

   • 需辨明下利性质
   • 热结旁流当用下法

2. 谵语辨证：

   • 阳明腑实谵语 vs 热入心包谵语
   • 伴见腹胀满痛者为阳明证

3. 治疗策略：

   • 急下存阴
   • 中病即止

注：此证虽见下利，实为阳明腑实重症，必须抓住谵语这一关键症状，果断使用大承气汤攻下，体现"通因通用"的治疗思想。