辨厥阴病脉证并治法：三九三

三九三：呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，「四逆汤」主之。

照理说呕吐的病人胃里面虚了，亦即胃里面的津液不够了，所以脉弱，小便复利，小便很多，下焦也是虚寒的，所以中焦、下焦都是虚寒的，身为微热，里面寒湿很盛，体能往外散了，这都是阴太盛，阳不足了，所以四逆汤主之。

中焦是寒的，比如肝肿大了，顶到胃，胃就缩小了，会呕。

小便是肺的津液下来到肾脏，再到膀胱。小便复利，就是你没办法控制小便，自己流出来或者有一点小便就要上厕所。四逆汤，生附子，干姜，炙甘草，生附子可以强心脏的阳，搏动会很快，打开中焦的寒，热下来，可以把小肠的温度恢复。

证候特征

三阴并病之危候：

• 呕而脉弱（胃气衰败）
• 小便自利（下焦不固）
• 身微热见厥（格阳于外）

病机探微

1. 三焦虚寒：

   • 上焦：胃阳衰败而呕逆
   • 中焦：肝寒犯胃致呕（肝肿大压迫胃腑）
   • 下焦：肾阳式微而小便失约

2. 阴阳格拒：

   • 阴寒内盛，通阳外越
   • 真寒假热，危象已现

辨证要点

治疗大法

回阳救逆四要诀：

1. 急温少阴：生附子温肾阳
2. 健运太阴：干姜暖脾阳
3. 调和阴阳：炙甘草守中气
4. 煎服要点：久煎去毒，少量频服

方义精解

四逆汤作用机理：

• 生附子：迅达十二经，破阴回阳
• 干姜：温中焦而化寒湿
• 炙甘草：
  • 解附子毒性
  • 缓姜附峻烈之性
  • 护脾胃之气

预后判断

1. 顺证：

   • 厥回脉起
   • 呕吐渐止
   • 小便转常

2. 逆证：

   • 汗出如油
   • 脉微欲绝
   • 躁扰不宁

临证心法

1. 鉴别要点：

   • 与吴茱萸汤证相鉴别：
     • 同见呕吐
     • 彼证脉弦不弱
     • 无格阳外热

2. 用药秘诀：

   • 附子用量宜随阳衰程度递增
   • 呕甚者可加生姜汁为引
   • 格阳甚者需冷服防格拒

3. 调护要则：

   • 艾灸关元、神阙
   • 糜粥温养
   • 避风寒

注：此证乃三阴俱病、真阳欲脱之危候，四逆汤为回阳救逆第一方。临床遇此当机立断，不可迟疑。若见阴盛格阳甚者，可考虑通脉四逆汤加减。老人及久病患者，尤需注意"壮火食气"，阳回即当减量。