辨厥阴病脉证并治法：三九六

三九六：「伤寒」，大吐大下之，极虚，以其人外气怫郁，发其汗，复极汗出者，复与之水，因得「哕」；所以然者，胃中寒冷故也。

这种情况可能产生胃寒，也可能是长期每天喝咖啡、可乐、吃蛋糕造成胃寒。

大吐大下后，津液一定伤到了，极虚的时候病人已经很虚了，看病人体外还是有体温，医师误诊，没有注意到里虚，再开了发汗的药，汗一出来，病人更虚，更虚的状况下，肠胃整个的虚寒掉了，这时候喝了水下去就得「哕」，用茯苓四逆汤。

张仲景没出方子，但是讲得就是茯苓四逆汤，因为胃里面有停水，哕就是打嗝，打嗝就是胃气已绝，没有胃气了，胃没有蠕励了，这时候一喝水下去，水停在胃里面，就会造成打嗝，中医讲的胃气绝就是胃寒，西医讲的就是胃没有吸收功能了，这时候水一下去就会打嗝因为水是寒的冷的，所以是茯苓四逆汤证，四逆汤加茯苓，把水排掉。

证候演变

误治三步变证：

1. 大吐大下（伤阳损液）
2. 误发其汗（再夺阳气）
3. 饮水致哕（胃寒拒纳）

病机枢要

1. 三度伤阳：

   • 吐下伤其中阳
   • 发汗损其卫阳
   • 饮冷遏其胃阳

2. 胃寒本质：

   • 胃气衰败（蠕动停止）
   • 水饮停聚（不得运化）
   • 虚阳浮越（外见热象）

辨证要点

治疗大法

回阳救逆四步法：

1. 茯苓（12g）：

   • 利水渗湿而不伤正
   • 导胃中停水下行

2. 人参（9g）：

   • 救垂绝之胃气
   • 生津液以润燥

3. 四逆汤基础：

   • 生附子（破阴回阳）
   • 干姜（温中散寒）
   • 炙甘草（调和药性）

现代对应

1. 致病因素：

   • 过用泻药/催吐
   • 滥用发汗剂
   • 冷饮无度（咖啡/可乐/冰品）

2. 类似病证：

   • 胃肠功能衰竭
   • 代谢性碱中毒
   • 顽固性呃逆

预后判断

1. 顺证：

   • 呃逆间隔延长
   • 手足转温
   • 小便通利

2. 逆证：

   • 呃声低微断续
   • 冷汗不止
   • 脉象散乱

调护要诀

1. 给药禁忌：

   • 禁用一切寒凉
   • 忌用重镇降逆

2. 护理要点：

   • 艾灸神阙、中脘
   • 少量频饮米汤
   • 保持脘腹温暖

注：此条示人"胃气存亡"之辨。茯苓四逆汤乃仲景未言明之方，实为救治此类变证的要方。临床见顽固呃逆伴四肢厥逆者，当急用此方。若见舌红无苔之阴竭证，需加麦冬、五味子。现代常见于过度减肥、滥用泻药或贪凉饮冷者。