辨太阳病脉证并治法中：四九

四九：「太阳病」外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜「桂枝汤」主之。

继续强调，有表不可攻里，先解表。除非是大便五六天没解了，病人开始烦躁，很危险了要先攻大便，或者就是你可以表里双解。

太阳病，外证未解，就是还有表证，不可下也，千万不可攻下，下之为逆，医生的过失，欲解外者「桂枝汤」。当医生在决定攻下的时候，就是知道病人肚子里面有干大便，才会攻下，攻下之前看还有「桂枝汤」证，先不要攻下，怕下陷入胸，所以要先去解表，再去攻里。

核心原则

• 表证未解时不可攻下：太阳病外证未解（仍有表证）时，禁止使用攻下法。若误用下法，属于治疗错误（“下之为逆”）。
• 解表首选：需解表时，应当使用「桂枝汤」。

临床要点

• 治疗顺序：必须先解表证，后攻里证。
• 例外情况：
  • 当病人五六日未解大便且出现烦躁等危险症状时，可考虑先攻里；
  • 或采用表里双解法。

误治风险

• 若表证未解时贸然攻下，可能导致邪气内陷胸膈（“下陷入胸”）的变证。
• 医生在决定攻下前必须确认：
  • 确有里实（如干结大便）；
  • 无表证存在。

治疗规范

• 发现既有表证（「桂枝汤」证）又有里实时：
  • 先用「桂枝汤」解表；
  • 表解后再行攻里。