辨太阳病脉证并治法中：六一

六一：「伤寒」，不大便六、七日，头痛有热者，与「承气汤」。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄宜「桂枝汤」。

我们有三个承气汤，调胃承气汤、小承气汤、大承气汤。胃的下方，十二指肠这一段，是用调胃承气汤的时候。堵在小肠中，用小承气。堵在大肠才会用大承气。阳明篇中我们会分门别类，根据症状看出堵在哪里，根本不用大肠镜，很痛苦的。这三种症状都不一样，但是都是攻实热的，共同的症状就是小便黄、深黄，因为里有热，干燥，小便最明显，只要小便变淡黄、比较清，就不用继续用药了。

这条就是说虽然有表不能攻里，要先解表。但是此时已经六七天没有大便了，很危险，因为燥矢导致印堂处头疼，有热，可用承气汤。如果小便是清的，这个头痛发热跟里没有关系，还是要发汗。

如果头痛同时有流鼻血，用桂枝汤。这就有了麻黄汤与桂枝汤的差别，太阳伤寒的时候，遇到病人有里，大便通不出来，或本来就有便秘的情况，尽量不用麻黄汤，而是用桂枝汤来代替，等大便出来以后再麻黄汤。

临床上不要顾虑那么多，便秘六七天，小便黄，里面有承气汤症，你知道是麻黄汤症，你把承气汤和麻黄汤开到一起都没事，表里双解。

如果人得到伤寒，这病人已经六七天没大便了，气色已经黑了，看他的脸色像有一层灰，没有光，整个人很躁，这时候病人头痛有热，这头痛已经不是感冒的头痛了，大便不出来的头痛和感冒的头痛不一样，两眉的中间这一块是「阙上」，头痛的时候刚好在印堂这一块痛，就是「阙上痛」，就是有便秘，所以头痛痛在这个位置上的时候，就是标准的阳明痛，手阳明大肠经、足阳明胃经，阳明经就是在腑的系统里面，大便堵到的时候，肠气冲到头上，就是大便的浊气一直上冲，刚好冲到「阙上」这个地方，所以在「印堂」上面有看到红丝就是有痔疮，就给承气汤。

小便清者，知不在里，仍在表也，如果大便燥屎，堵在里面的时候，病人的小便一定是黄浊，因为下焦非常的热，所以张仲景在提醒攻大便的时候，要问病人小便是什么颜色?如果小便很清代表下焦不热，病不在里，还在表，就代表这头痛在表，并不是「阙上痛」，发表用桂枝汤来发，如果不发汗，热上来的时候，一样会造成鼻衄。

如果临床上遇到病人有表证，又五六天没大便了先不考虑里证，承气汤的症状是热实，有热也有实，所以承气汤里面有去热的药，也有去实的药。

如何知道是寒还是热，看小便，小便白就是寒，小便黄就是热，我们用承气汤，怎么知道什么时候停止，就是看小便颜色。「大黄」张仲景并没有真正去分寒热，去实一定要加大黄，把去热的药加上大黄，就可以去热实，所以承气汤里面的大黄是去实，黄芩黄连都是去热的药，如果病人是寒实，也是实，也是有东西堵到，但是这个堵到的乃因为肠子不蠕动，所以如果是寒让大便堵到不通的，要开去寒的药，让肠胃蠕动恢复功能才行，把去寒的药加上大黄就可以去寒实，譬如细辛、附子都是热的药，这样大便就清出来了。所以处方的时候，要确定到底是寒实还是热实。

辨证要点

1. 里实热证（承气汤证）

2. 表证未解

承气汤类方应用指南

临床决策流程

1. 首辨小便颜色：

   • 若小便黄浊 → 属于里热证，可进一步根据头痛部位判断病位（如印堂痛为阳明经），选用相应承气汤；
   • 若小便清长 → 说明仍在表证阶段，应使用桂枝汤解表。

2. 次辨寒热属性：

   • 小便黄浊，伴便秘、腹实、面色晦暗等，为热实证 → 使用承气汤类；
   • 小便清长但有便秘，属寒实证 → 应使用温下法，如附子 + 细辛 + 大黄。

表里同病的处理策略

• 常规处理：先解表后攻里 → 先用桂枝汤，表解后再下；
• 急症处理：表里双解 → 可使用麻黄汤合承气汤类。

诊断技巧

• 面诊法：印堂红丝 → 常见于痔疮征兆；

• 头痛辨证：

  • 太阳头痛：后项强痛；
  • 阳明头痛：前额、印堂阙上剧痛。

• 停药时机：观察小便颜色转清，即为下法见效的标志之一。

用药精要

注：本条充分体现仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思维。