辨太阳病脉证并治法中：六六

六六：下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴无表证，脉沉微，身无大热者，「干姜附子汤」主之。

还是攻下之后，又发汗，出现这种情况就必须开处方了。

【内经】：昼是气、夜是血，昼是阳、夜是阴。如果一个人晚上很好，白天有问题的时候定是阳不足。如果一个人白天很好，晚上有问题的时候，一定是阴不足，所以利用病人的昼夜好坏，来断他是阳不足还是阴不足。

最怕病人出现烦躁，很危险。阳虚的病人，发病在白天，晚上很正常。只有里虚还好，一但有烦躁，就要开始用药了，千万不要忽视烦躁，后面非常多的地方都在讲烦躁。所以只要病人平静，虽然虚，但只要好好休息，津液慢慢回头就会好。

下之后，复发汗，这病人被攻下了后又发表，造成病人昼日烦躁不得眠，就是阳虚了，阳虚了以后虚热就往上跑，往上冲冲到头部，冲到胸部，冲到头部就是不能睡觉，冲到胸部就烦躁，夜而安静，到了晚上又很好，不呕，代表肠胃没有问题，不渴，津液也没有丧失掉，无表证，脉沉微，身无大热者，就是阳虚掉了而己，干姜附子汤主之，干姜是壮脾阳的，附子是壮肾阳与心阳的，阳不足补阳就好了，不需要用炙甘草来补津液，所以这条辨是完全的阳虚证，阴完全正常没有问题.所以药不必多用。

干姜是温中的，最主要是温胃还有上焦的肺。心脏力量不够，还有命门火衰用生附子。肾脏的阳不够，张仲景用炮附子。四逆汤证，是心脏的阳不够了，不是速度不够，是搏动的力量不足，产生的热不足。麻黄可发阳，是让心脏搏动速度加快，两个不太一样。肾脏是水，肾脏中有火，中医的观念是，水中没有火，就是死水，水中一定要有热，附子可补肾中热。

阴虚者，当救阴。阴阳两虚者当阴阳两救之。衹有阳虚、则当救其阳，救阳急不宜缓，以阳主生化，无阳则不化，各组织机能有立绝之危，故本条以「四逆汤」去「甘草」之缓，但取「姜附」之迅烈以救之。

尤在泾曰：「大法昼静夜剧，病在肾阴；夜静昼剧，病在胃阳。」所以气喘病人如果白天很好，晚上发病，就是阴不足。

【三因方】曰：「干姜附子汤」治中寒，卒然昏倒，或吐逆涎沫，状如中风，手孪搐，口噤，四肢厥逆，或腹燥热。这时候牙关绷得很紧，用灌的，所以用在急救救逆的时候。

【圣济总録】曰：「附子散」治小儿冻足烂疮，以「附子」二枚，「干姜」二两，捣罗为散入绵中，如装袜；若有疮腰，即以腊月猪脂涂之。就是用干姜和附子，把它磨成粉以后，把它敷在小孩的脚疮旁，用外敷的。内服用的是当归四逆汤。

冻疮，光外用不够，还要内服当归四逆汤，才有用。所以外面的医书可以看，但一定要先把伤寒金匮学熟，这时候你再看其他书才不会被迷惑。

此为补阳的，阳补了，阴会自己回头，所以张仲景不会加一堆生地，麦门冬，天门冬之类一大堆滋阴的药。

真正在救逆的时候，干姜真正用到一两都没关系，阳没有虚到那程度的时候，像胖子的体格用三钱就可以了，中等的用二钱，小孩用一钱。

在救逆的时候，人昏迷过去的时候，大剂的煮浓一点下去，病人只吃了一点，可能就三钱了。生附子用两钱，生附子如果没有去皮，必须用棉布包起来，以免纤维刺激到喉咙；如果已经去皮，就不用搞布包裹。生附子是温心阳、补命门火；肾藏的阳不够用炮附子。用了生附子温心阳之后，心跳不会加快，但心脏搏动的力量会加强与麻黄发阳不一样，麻黄会使心脏搏动的速度加快。

病机解析

1. 误治经过：

   • 先下（伤其里阳）
   • 后汗（损其表阳）

2. 核心病机：

   • 阳虚浮越（昼剧夜静）
   • 阴相对未伤（不渴不呕）

辨证要点

治疗精要

干姜附子汤方解

煎服法：水三升煮取一升，顿服（急救给药法）

临床运用

1. 应用指征

• 急性阳虚证（无阴伤表现）
• 危重症见四肢厥逆
• 突发昏仆属寒证者

2. 剂量调整

3. 现代拓展应用

• 心源性休克早期
• 急性肾上腺功能不全
• 重度冻伤（配合外敷）

理论阐微

1. 阴阳辨证：

   • 昼病属阳，夜病属阴
   • 尤在泾曰：「昼静夜剧病在肾阴，夜静昼剧病在胃阳」

2. 附子的妙用：

   • 生附子：急救心阳（增强心肌收缩力）
   • 炮附子：温补肾阳
   • 区别麻黄：仅加快心率不增强心搏力

名家经验

1. 《三因方》：

   • 治中寒昏仆、吐逆抽搐（急救用）

2. 《圣济总录》：

   • 附子散外治冻疮（配内服当归四逆汤）

临证要点

1. 纯阳虚证当急温其阳
2. 不必兼用滋阴药物（阳生阴自复）
3. 生附子使用必须规范去皮
4. 区别于四逆汤证（无甘草缓急）