辨太阳病脉证并治法中：六八

六八：发汗后，不可更行「桂枝汤」。汗出而喘，无大热者，可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之。

这里就是当你发汗之后，表解了，不要再吃桂枝汤发汗了，但是还有点咳嗽，也不大热了，用麻杏甘石汤。

喘，短气或咳嗽。

这条是讲发汗以后的辨症，如果病人已经发汗了，为什么不能再给桂枝汤？汗出而喘，无大热者，可与「麻黄杏仁甘草石膏汤」主之，就是麻杏甘石汤。

平常在临床看的时候，如果一个人得病，得到太阳证，桂枝汤证或麻黄汤证或葛根汤证，病人星期三得病的，本来只是感冒，星期六才来医，病的表邪已经进入肺了，就是西医讲的滤过性病毒已经进入肺了，结果桂枝汤下去，表证没了，病人开始胸腔有问题，西医就说是病人得了肺炎，本来是感冒，太阳证来不及治，一发完就会有这个现象，因为病在肺上面，所以病人汗出而喘，病人流汗，肺主皮毛主表，所以这时候用麻黄，麻黄入肺，可是已经表虚了，不可以再发汗、所以不可能用桂枝。

麻杏甘石汤，有麻黄，却不会发汗，如果吃了流汗，则用药不是黄金比例。是一个很有名的治疗气喘的药。

为什么用石膏？石膏的性非常的寒凉，石膏就是白虎，白色很寒凉的药，石膏和麻黄碰在一起的时候，麻黄把石膏带到肺，本来有肺炎，就是肺有壮热，石膏能够去热，麻黄和石膏并用，病人不会流汗，是小便解掉的因为痰很多，肺很热，所以加了杏仁去痰。这三味药下去，怕麻黄还来不及发散，胃还来不及吸收药，药就到大肠小肠去了，所以加甘草，甘草有两个功能，一是停在胃，让药能停在胃上直接到肺上面去，一就是为了没消化的食物，所以张仲景常常在感冒药里面加甘草，就是让胃里面还没消化的食物，不好的分解掉，好的留下来，因为甘草可以解百毒的。

故以麻黄扩张肺管，使肺中之鬱热得以排泄，用石膏消肺中发炎，杏仁下平气喘，甘草缓肺急迫。

开麻黄的时候，如果有石膏在，不用担心太重，要让石膏达到肺的每一个血管里面。麻黄去节，麻黄的节能够止汗，所以要剪掉，麻黄用三钱，杏仁差不多用两钱最多可以到五钱，石膏也是四钱到六钱，和麻黄量相等就可以，甘草二钱或少一点，石膏一般用棉布包起来，先煮麻黄减二升，就是先去掉麻黄的气，留麻黄的味，不要麻黄跑到头部去了。

开大青龙汤的时候，麻黄开六钱杏仁开两钱、石膏开四钱，如此一来，杏仁加石膏与麻黄的六钱相等，就不会伤到津液。石膏的目的是去热，杏仁是去痰、润肺。因为麻黄甘石汤的病人没有大热、没有发高烧，所以麻黄的剂量不用很多，麻杏甘石汤不是用来退烧的。

【类聚方广义】曰：哮喘胸中如火，气逆涎潮，太息呻吟，声如拽锯，鼻流清涕，心下鞭塞，「虚里」动如奔马者，宜此方。

大青龙汤就是麻杏甘石汤加三味药，就是麻杏甘石汤加「桂」「姜」「枣」就变成大青龙汤。所以大青龙汤有表证，用桂枝和麻黄一把它发表，所以麻黄用到六钱：除了清里热还要解表。麻杏甘石汤和大青龙汤的分辨，同样是气喘也是热，问病人胃口好不好？胃口好就吃麻杏甘石汤，胃口不好的吃大青龙汤，因为甘姜枣就是开胃的药，药吃下去，为什么会流汗？就是靠肠胃的津液去流汗的，胃功能没有了，那还有津液流汗，就是这样分类的。

麻黄三钱，杏仁两钱，石膏五、六钱都没事，这里和大青龙汤不一样。大青龙，麻黄六钱，吓死了，不要怕，有个小技巧，杏仁两钱，石膏四钱，4+2=6，是不是和麻黄相等了，绝对不会伤到津液。石膏的目的是清热，杏仁是去痰、润肺。因为病人没有大热，所以麻杏甘石汤，跟大青龙不一样，不需要靠麻黄发表出汗，大青龙时，病人有高烧，有时候咳嗽的呼吸都呼不过来了，SASS就是大青龙汤，如果麻黄剂量不足，就没用，所以大青龙下手重不要怕，这就是比例。如果高烧很重，咳嗽痰不多，石膏用到五钱，麻黄还是六钱，杏仁七钱，如果痰比较多，烧不那么高，那就石膏两钱，杏仁四钱，可以加减嘛。也就是病人发烧，你开出麻杏甘石汤，就是开错了，不治发烧。

不要怕处方很难，记不住，只要用过一次就够了，就记住了。

气喘的治疗：

• 1. 热喘：就是病人虚汗很多，阳虚了，舌苔黄黄的，气喘到你的手上的时候，大都是虚证了一定喘很久了，小孩用单刺不留针，呼吸痰的声音很大，只针不灸：下「公孙」「内关」〈胃心胸〉，「足三里」「太白」〈土生金〉，「临泣」「太白」〈合化土〉，正面的「云门」背后的「肺俞」，一般来说气喘的病人胃口一定不好，再加「中脘」。处方用大青龙汤和麻杏甘石汤的变方，视胃口好不好而定，如果病人喜欢喝酒就用桂枝汤加厚朴杏仁。
• 2. 寒喘：看到最多的就是寒喘，每到冬天的时候都不能睡觉，都要坐着睡，吐出来的是白痰，肺寅大卯胃辰宫，每天晚上三点到五点的时候就开始喘，很准时，确定病人是寒喘，除了针之外还可以灸，针灸的穴道还是一样的，也是虚证的治疗，背后的「肺俞」「脾俞」、「胃俞」，其它的穴道一样，用土生金的方法来治疗。寒喘的时候一定要加灸，灸的效果很快的，处方用小青龙汤来加减。

病机解析

1. 疾病传变：

   • 太阳病过汗后表邪入里
   • 邪热壅肺（肺失宣降）

2. 证候特点：

   • 汗出而喘（肺热迫津外泄）
   • 无大热（热郁在肺，未达阳明）

辨证要点

麻杏甘石汤方解

药物配伍

煎服要点

1. 先煮麻黄去上沫（减其发散之性）
2. 石膏绵裹（防沉底焦糊）
3. 温服一升（中病即止）

临床运用

1. 现代适应症

• 急性支气管炎
• 支气管哮喘（热喘型）
• 早期肺炎
• 过敏性鼻炎（肺热型）

2. 类方鉴别

3. 剂量比例

• 黄金比例：麻黄:石膏 = 1:2（如麻黄3钱，石膏6钱）
• 加减原则：
  • 痰多喘甚：加杏仁量
  • 热重：加石膏量
  • 表未尽：稍增麻黄

治疗扩展

1. 针灸配合

热喘取穴：

• 主穴：肺俞、云门
• 配穴：
  • 公孙+内关（宽胸理气）
  • 足三里+太白（培土生金）
  • 中脘（健运中焦）

寒喘治疗：

• 加灸肺俞、脾俞
• 方用小青龙汤

2. 特殊注意

• 酒客喘：桂枝加厚朴杏子汤
• 痰声辘辘：加葶苈子、桑白皮
• 久病虚喘：慎用本方

名家经验

《类聚方广义》： 治哮喘胸中如火，气逆涎潮，鼻流清涕，心下痞硬者。

临证要点

1. 禁忌症：

   • 表证未解者慎用
   • 阳虚喘促禁用

2. 疗效判断：

   • 有效指标：小便增加（热随尿解）
   • 无效表现：仍发汗（比例失调）

3. 现代启示：

   • 体现"异病同治"原则
   • 示范经方精确配伍艺术