辨太阳病脉证并治法中：六九

六九：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，「桂枝甘草汤」主之。

这里的发汗发太多的，一定是麻黄汤，麻黄汤把胸腔的水都发汗发掉了，并使肚脐下面下焦的水往上冲，冲上来的力量太大的时候，病人就感觉到心下悸，为什么叉手自冒心？就是很难过想压下去，所以就是心下悸，按着就比较舒服。

心下动悸，就是在心蔽骨下面，鸠尾穴的位置，摸上去都可以摸到脉在跳动了。

用麻黄汤，肺中的津液会往外走到皮肤表面发汗出来。人体是没有间隙的，不能有空气，注射进入空气就会死人，所以肺的津液发汗出去了，后面的津液会自动补位。正常人，小肠是火，大肠是金，脾土在中焦，食物吃下去到了小肠，小肠很热是火，就把食物分解了，进入大肠只剩下水和大便，小肠火烧着大肠中的水，气化后回头到肺里面，这个是肺最好的津液，如果没有经过这个管道，喝的水，进入胃就气化了，根本不会进入小肠再经过大肠，所以水不会回头，所以有的人渴饮千杯不能止渴，肺里的水一定要从食物中的水里来，食物里的水是我们阴的来源，血的源头。当你肺中的水排掉后，下面的水没办法上来，顶到心下，就产生了心下动悸，叉手自冒心，就是喜按，按着很舒服，代表里面都没有问题是虚症，拒按，按着不舒服，代表里面有实症，大便堵到就是你不要按我拒按。虚症，只是水冲上来了，就是桂枝甘草汤主之。平常人吃吃麻黄汤发汗就好了，肠胃平常就不好的人，气化的功能不够，水上去补位没那么快。正常人的身上，水和水气不一样，水气是身体受用的，水是不受用的，水是冷水，是寒的，水气是热的，所以对着镜子吐气，有水气是正常人，没有气就是僵尸了，根本没有热。水气上冲，心脏是火，心不受这个水。用桂枝就是加强心脏喷射的力量，本草中讲过，桂枝能够降冲逆，就指的是这里，冲逆是冲脉往上升，有桂枝下去后可以把心下这个水气化掉。这里是医生并没有错，是病人本身的里虚体力不够，产生这种现象。

三碗水煮成一碗，吃一次就好了。

桂枝如果四钱，甘草就用二钱，桂枝是甘草的两倍，因为发汗发太过了，甘草到胃里面去把胃的津液补足。

为什么只用桂枝不用白芍？为什么会动悸？平常喝水下去的时候，胃很热，水到胃里面的时候是气化上来的，是成蒸气不是水，今水停在「中脘」这里，桂枝很热。桂枝下去会蒸发水往上走，还有，心脏的外膜，有很多神经血脉在纵膈膜、横膈膜，在血管里面的是「血」，在神经淋巴系统的是「水」，桂枝下去让心脏喷射的力量很强，把停在心下的「水」很快的就气化了，会动悸就是因为原本应该是「水气」上来就好了，结果是「水」上来，这个水是冷水，所以会动悸，这时候桂枝甘草下去，马上就把水气化。打到四肢上去，症状就会去掉。这和小青龙汤证的心下悸很像，小青龙汤证的心下有水气一定有咳喘，今这汤剂没有咳症。所以桂枝甘草汤是心下动悸的时候用的，因为发阳发太多了是阳虚，所以阳虚产生的心悸就是桂枝甘草汤。桂枝可以降冲逆，所以这里会重用桂枝。后面会用到桂枝加桂汤，也是利用桂枝降冲逆的效果。

桂枝和甘草如果再加上了茯苓和大枣就是更进一层了，汗透发的时候，把肠胃津液都发出去了，下焦的水又往上冲。结果就是「脐下悸，奔豚的力量很强，都是水的问题，水在下焦的时候，要靠茯苓把水排出去，再靠大枣把肠胃的津液补回去，所以七十条是桂枝汤吃太多了。平常不会有这种现象，大部份是下焦有停饮的人，水气比较重停在下焦的人才会有。

这里的情形，会发生在如果吃麻黄汤太过，把肺中的津液伤到，就会产生心下悸；而七十条的情形，会发生在如果吃桂枝汤太过，把肠胃的津液伤到了，就会有脐下悸的现象。

核心病机

• 过度发汗：多因误用麻黄汤过度发汗，导致：
  • 胸腔水液大量流失
  • 下焦水气上冲过猛
• 心下动悸：鸠尾穴处可触及明显脉动，患者喜按（虚证特征）

生理病理分析

1. 津液代谢失衡：

   • 肺中津液外泄 → 下焦水液代偿性上冲
   • 小肠气化不足者更易发病（水气化生障碍）

2. 水气鉴别：

   • 正常水气：热性，可被机体利用
   • 病理水饮：寒性冷水，引发心悸

方剂组成

桂枝甘草汤

煎服法：水三升煮取一升，顿服（1:2配伍）

方义解析

1. 桂枝作用：

   • 增强心脏泵血功能
   • 降冲逆（平抑上冲水气）
   • 气化停聚的寒水

2. 甘草作用：

   • 补充胃中津液
   • 固护中焦

3. 去芍药原理：

   • 本证为阳虚水泛，不需芍药酸敛

鉴别诊断

临床提示

1. 发汗禁忌：

   • 麻黄汤误汗伤肺津 → 心下悸（本条）
   • 桂枝汤过汗伤肠津 → 脐下悸（七十条）

2. 治疗要点：

   • 虚性心悸必用温补
   • 拒按者需考虑实证（如腑实）