辨太阳病脉证并治法中：七四

七四：发汗，若下之，病仍不解，烦躁，四逆者，茯苓四逆汤主之。

五碗水煮成三碗，一天吃三次一次一碗。

茯苓六钱，人参一钱，炮附子一枚约三、四钱。

附子、炙甘草、干姜这三味是四逆汤，四逆汤加茯苓人参就是「茯苓四逆汤」。

什么时候用到茯苓四逆汤？发汗或汗下，有使其阴虚者，有使其阳虚者，有使其阴阳两虚者。阴虚者可任其自复，阳虚者用「干姜附子汤」，阴阳两虚者，用人参四逆汤。

四逆的时候，病人会陈述给你听，我的手脚冰冷了，是从手指头到手肘，脚趾头到膝关节，阴陵泉阳陵泉的地方。病人没有讲，你可以问他冷到什么程度。只有手掌脚掌冷没什么没关系。

发汗以后，表阳很足而里面津液不足的时候，就慢慢等他恢复，伤寒家开的是阳药，很少用补阴的药，如果阴虚阳足的，就是肠胃功能很好，就慢慢等它恢复就好了，如果是阳虚了，用干姜附子汤，如果是阴阳两虚，人参四逆汤，发汗了以后，手脚冰冷脉徽弱的就用四逆汤。

发汗又攻下了，只要出现烦躁，就是里面津液一定不够了。就要靠人参来补津液。除烦，就要靠茯苓。张仲景在这里很厉害，你看茯苓除了利水，同时还补水，那时候就想通了，什么是新陈代谢，新的要去取代旧的。经方家不会开纯补的药，一定是补泻兼顾，新陈代谢才会回到正常。西医不这么想，给你吃的药全是纯补的。

小编：西医纯补，关键还补不进去，病重进了ICU，打这蛋白那蛋白，几千块一支，还一直输液，打的腿肿的像萝卜，害死人。

如果病人有烦躁的现象，烦躁为什么？就是水气往上冲了，人身体虚了，虚热在上面，上焦太热了，津液没有了，下焦的水往上冒，身体又不受，所以就用人参四逆汤加茯苓，把水往下消导，小便排掉就可以了，经方中用药常常补泻兼施，例如金匮肾气丸也是如此；所以张仲景在用四逆汤救逆的时候，病人只要阳在，就不会有事，阳足代表身体肠胃功能还好，吃一吃就补回来了，阳虚了就很危险，阳不足就代表脏腑的吸收功能不行了，这时候就要用药去控制他，阴阳两虚的时候也需要用，阴阳两虚开四逆汤加人参，也是壮里阳的药，阴的部份用人参去补。

如果四逆的时候，没有烦躁，就不用茯苓，一般四逆汤就好了。如果是发汗了或吐或下了，病人有津液不够，四逆汤加人参就好了，就是人参四逆汤。

在【本草】上写茯苓可以能够利水、除烦、健脾，常常吃茯苓的话，寿过百岁，用到茯苓四逆汤的时候，病人的手脚都是冰冷的，手冰冷的部位从手指到手肘，脚冰冷的部位从脚指到膝盖这才叫「四逆」，如果只冷到手腕与脚踝，只能算是「手足冷」，还不算「四逆」；脉都快要掉了，吐出来的气都是冷的，就是标准的四逆汤证，看嘴巴，嘴巴津液还很足，四逆汤就好了嘴巴干掉了，也是四逆汤，很烦躁才是茯苓四逆汤。

【勿误药室方函口诀】本方条曰：此方以「茯苓」为君药，以烦躁为目的也，【本草】云「茯苓主治烦躁」，可谓古义。四逆汤证，汗出而烦躁不止者，非此方不能救。如果没有烦躁，就是「人参四逆汤证」。

方义解析

• 四逆汤（附子、干姜、炙甘草）：温阳救逆，回阳固脱。
• 加茯苓、人参：
  • 茯苓：利水除烦，健脾安神，促进新陈代谢。
  • 人参：大补元气，生津止渴，恢复阴液。
• 整体作用：阴阳双补，泻水除烦，救逆固脱。

临床应用

适用证候

1. 发汗或攻下后，病不解，出现：
   • 烦躁（津液不足，虚热上扰）。
   • 四逆（手脚冰冷至肘膝，脉微欲绝）。
2. 阴阳两虚（津亏阳衰），需补泻兼施。

鉴别诊断

关键辨证要点

• 烦躁：津液不足，虚热上冲，必用茯苓。
• 四逆程度：
  • 仅手足冷（至腕踝） → 尚轻，可能用人参四逆汤。
  • 冷至肘膝 → 真四逆，需茯苓四逆汤。
• 脉象：微弱或欲绝。
• 兼症：吐气冷、口唇干燥、精神萎靡。

病机与治法

• 发汗、攻下过度 → 津液亏损 + 阳气衰微 → 阴阳两虚。
• 治法：
  • 温阳（附子、干姜、甘草）。
  • 补阴（人参生津）。
  • 利水除烦（茯苓导虚热下行）。

扩展应用

1. 慢性虚衰性疾病（如心衰、肾阳虚水肿）。
2. 重症恢复期（津液大伤，阳气未复）。
3. 烦躁不安伴四肢厥冷（如某些精神性疾病）。

注意事项

• 无烦躁 → 仅用四逆汤或人参四逆汤。
• 纯阴虚（无阳虚） → 不宜用此方。
• 西医对比：
  • 经方补泻兼施（如茯苓利水又补水）。
  • 西医纯补法（如输蛋白）易致水肿，疗效不佳。

文献参考

• 《勿误药室方函口诀》：

  “此方以茯苓为君药，治烦躁为主。《本草》云‘茯苓主烦躁’，乃古义也。四逆汤证汗出烦躁不止者，非此方不能救。”

总结

茯苓四逆汤适用于汗下过度导致阴阳两虚，症见四逆、烦躁、脉微者，补阴温阳、利水除烦，是张仲景救逆复阴的重要方剂。