辨太阳病脉证并治法中:八七
八七:「伤寒」下后,心烦,腹满,卧起不安者,「栀子厚朴枳实汤」主之。
此条和七一:发汗后,腹胀满者,「厚朴生姜半夏甘草人参汤」主之。作比较,厚朴可以宽肠,生姜、半夏、甘草、人参都能健脾整胃,吃了病人会一直放屁,这只是发汗了以后造成的腹胀,只是胀满;通常大便堵到的时候有承气汤剂,虚满的时候有厚朴生姜半夏甘草人参汤;
八七条是伤寒攻下以后的心烦,腹满不一样,除了心烦,腹满,还有卧起不安,心中躁烦就是上焦心肺的地方,用栀子来除烦,去虚烦产生的虚热,腹胀满的时候用厚朴,厚朴把脾脏的湿移到肠间,可以排气,把所有的肠气通通排出来;
腹满,有实证喝虚证。实证承气汤,虚证厚朴生姜半夏人参甘草汤症。虚实都用了厚朴。所以厚朴是专门对腹部胀满用的,不管你肝硬化腹水,甚至是小孩子肚子有虫子胀满,都可用。厚朴除了降气下气以外,最主要能够治湿。一般来说,白术去湿,厚朴不是,厚朴是把脾脏的湿移到小肠去,增润小肠的津液。中医认为脾脏主少腹,肚脐以下的小腹。
在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律不用白芍,用枳实。
枳实和厚朴,在承气汤中同时使用。
枳实这药可以去结实,结实就是东西结成一块,实际上,枳实并不是把它打散,也不是把它排出来,因为肠子里面已经有干燥的大便大便干了跟肠壁黏在一起了,遇到这种情形要靠枳实,枳实可以把肠子打开来,肠一宽起来,让肠壁的黏液增加,燥屎就会离开来,枳实的功能在这里,所以大小承气汤都有用到枳实,枳实除了可以把肠的结毒去掉以外,连胸腔的结毒也可以去,所以枳实不单单是打开肠壁,枳实这药一片一片的、一圈一圈的,切出来像肠壁一样,连血管、胆管也可以扩张起来,所以心脏病的时候,会用到枳实,枳实专门打开通道、去除「管子」里面的脏东西。
所以如果没有枳实来宽肠,光靠大肠芒硝,硬把大便从肠子拉开来,会很绞痛,很痛。
会用枳实,一定会治心脏病。可治心烦,小肠和心脏是表里,枳实可以帮助小肠、大肠宽肠,让东西变大撑大。比如胆管太小,也可用枳实撑开,所以中医可以治胆结石,西医只会把胆切了,如果你经常隔了很久才吃东西,十几个小时,一天只吃两餐,或三餐吃的很少,或不吃早饭,胆汁在胃里没有东西的时候,没有作用胆汁就慢慢越来越粘了,还有你吃东西比较油腻,也会胆结石。胆汁出来的时候是喷射出来的,因为心脏在不断搏动,产生的热直接进入小肠,搏动的力量通过心包三焦,会进入胆的上方,所以胆汁好像香水喷壶一样,喷出来,我们知道如何强心脏跳动的力量,重用炙甘草,然后呢三焦,柴胡,胆里有湿热用黄芩、五倍子,海金沙消结石,再加上枳实可以宽胆,就是治疗胆结石的处方了。所以枳实可以把缩小的变大。
【本草】写枳实去「结毒」,结就是有东西:在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律去白芍用枳实。枳实也长得像心脏,把心脏通到小肠的血管打开,如此大肠小肠的蠕动就会增加,所以承气汤会用到枳实。
「栀子厚朴枳实汤」没有用到大黄。因为并不是大便结到,它只是一部份结到,小小的一点点结到,所以吃了这药也是从大便排出来,因为没有大黄,所以不会拉肚子,只是大便上很好而已。
栀子十四枚劈 | 厚朴四两炙 | 枳实四合
右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。
枳实、厚朴的量一样,栀子用五六钱,枳实用四钱,厚朴也用四钱。
本方的主证是虚烦腹满。
「厚朴生姜半夏甘草人参汤」和「承气汤」是表里,一个是虚满,一个是实满;
此条还有卧起不安的现象,这是属于病后调理的药,会用到这药都是生完病或生的中间,因为肠胃的吸收力不是很强,造成有虚但是又看到部份的实的状况下用的汤剂。
证候特征与病机分析
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核心症状三联征:
- 心烦(上焦郁热)
- 腹满(中焦气滞)
- 卧起不安(热扰心神)
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病机演变:
graph TD A[误下伤正] --> B[热陷胸膈] A --> C[脾失健运] B --> D[虚烦不安] C --> E[气滞腹满] D & E --> F[卧起不安]
graph TD A[误下伤正] --> B[热陷胸膈] A --> C[脾失健运] B --> D[虚烦不安] C --> E[气滞腹满] D & E --> F[卧起不安] -
病位特点:
- 上焦:热郁胸膈(栀子证)
- 中焦:气滞腹满(厚朴枳实证)
药物作用机理详解
药物 | 作用特点 | 现代药理 | 配伍意义 |
---|---|---|---|
栀子 | 清胸膈郁热 | 镇静、利胆 | 治虚烦之本 |
厚朴 | 行气除满 | 促胃肠动力 | 脾湿转肠 |
枳实 | 破气消积 | 调节平滑肌 | 通降腑气 |
鉴别诊断(腹满三证)
鉴别要点 | 栀子厚朴枳实汤证 | 厚姜半甘参汤证 | 承气汤证 |
---|---|---|---|
病性 | 热郁气滞 | 虚寒气滞 | 燥屎内结 |
腹诊 | 按之濡 | 喜温喜按 | 硬满拒按 |
兼症 | 心烦卧起不安 | 倦怠乏力 | 潮热谵语 |
舌象 | 舌红苔薄黄 | 舌淡苔白滑 | 舌红苔黄燥 |
脉象 | 弦数 | 缓弱 | 沉实 |
现代临床应用
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适用病症:
- 肠易激综合征(腹泻型)
- 功能性消化不良
- 心脏神经官能症伴腹胀
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体质辨识:
- 多见于"气郁化热"体质
- 常见诱因:
- 抗生素滥用后
- 慢性应激状态
- 饮食不规律者
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诊断要点:
- 必有误治史(尤其滥用泻药)
- 腹胀与情绪相关
- 排除器质性疾病
治疗规范与技巧
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标准剂量:
- 栀子10-15g(捣)
- 厚朴12g
- 枳实12g
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煎服要点:
- 先煎厚朴、枳实
- 后下栀子(保其轻清之性)
- 分次温服(防格拒)
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疗程控制:
- 见效时间:1-2剂
- 总疗程:3-7天
- 停药指征:腹软、烦除、眠安
临床扩展应用
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心脏病治疗:
- 枳实通心脉(12-15g)
- 配伍丹参增强冠脉血流
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胆道疾病:
- 加金钱草、海金沙
- 治胆结石基础方
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儿科应用:
- 小儿食积发热
- 剂量减半使用
仲景心法:本方体现"上下同治"的治疗思想,通过栀子清上、朴枳理中,恢复三焦气机升降。临床运用需把握:①必有误治史;②虚中夹实证候;③严格区别于纯虚纯实证。
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