辨太阳病脉证并治法中:八七

八七:「伤寒」下后,心烦,腹满,卧起不安者,「栀子厚朴枳实汤」主之。

此条和七一:发汗后,腹胀满者,「厚朴生姜半夏甘草人参汤」主之。作比较,厚朴可以宽肠,生姜、半夏、甘草、人参都能健脾整胃,吃了病人会一直放屁,这只是发汗了以后造成的腹胀,只是胀满;通常大便堵到的时候有承气汤剂,虚满的时候有厚朴生姜半夏甘草人参汤;

八七条是伤寒攻下以后的心烦,腹满不一样,除了心烦,腹满,还有卧起不安,心中躁烦就是上焦心肺的地方,用栀子来除烦,去虚烦产生的虚热,腹胀满的时候用厚朴,厚朴把脾脏的湿移到肠间,可以排气,把所有的肠气通通排出来;

腹满,有实证喝虚证。实证承气汤,虚证厚朴生姜半夏人参甘草汤症。虚实都用了厚朴。所以厚朴是专门对腹部胀满用的,不管你肝硬化腹水,甚至是小孩子肚子有虫子胀满,都可用。厚朴除了降气下气以外,最主要能够治湿。一般来说,白术去湿,厚朴不是,厚朴是把脾脏的湿移到小肠去,增润小肠的津液。中医认为脾脏主少腹,肚脐以下的小腹。

在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律不用白芍,用枳实。

枳实和厚朴,在承气汤中同时使用。

枳实这药可以去结实,结实就是东西结成一块,实际上,枳实并不是把它打散,也不是把它排出来,因为肠子里面已经有干燥的大便大便干了跟肠壁黏在一起了,遇到这种情形要靠枳实,枳实可以把肠子打开来,肠一宽起来,让肠壁的黏液增加,燥屎就会离开来,枳实的功能在这里,所以大小承气汤都有用到枳实,枳实除了可以把肠的结毒去掉以外,连胸腔的结毒也可以去,所以枳实不单单是打开肠壁,枳实这药一片一片的、一圈一圈的,切出来像肠壁一样,连血管、胆管也可以扩张起来,所以心脏病的时候,会用到枳实,枳实专门打开通道、去除「管子」里面的脏东西。

所以如果没有枳实来宽肠,光靠大肠芒硝,硬把大便从肠子拉开来,会很绞痛,很痛。

会用枳实,一定会治心脏病。可治心烦,小肠和心脏是表里,枳实可以帮助小肠、大肠宽肠,让东西变大撑大。比如胆管太小,也可用枳实撑开,所以中医可以治胆结石,西医只会把胆切了,如果你经常隔了很久才吃东西,十几个小时,一天只吃两餐,或三餐吃的很少,或不吃早饭,胆汁在胃里没有东西的时候,没有作用胆汁就慢慢越来越粘了,还有你吃东西比较油腻,也会胆结石。胆汁出来的时候是喷射出来的,因为心脏在不断搏动,产生的热直接进入小肠,搏动的力量通过心包三焦,会进入胆的上方,所以胆汁好像香水喷壶一样,喷出来,我们知道如何强心脏跳动的力量,重用炙甘草,然后呢三焦,柴胡,胆里有湿热用黄芩、五倍子,海金沙消结石,再加上枳实可以宽胆,就是治疗胆结石的处方了。所以枳实可以把缩小的变大。

【本草】写枳实去「结毒」,结就是有东西:在胸闷、胸痛、胸满的时候,张仲景一律去白芍用枳实。枳实也长得像心脏,把心脏通到小肠的血管打开,如此大肠小肠的蠕动就会增加,所以承气汤会用到枳实。

「栀子厚朴枳实汤」没有用到大黄。因为并不是大便结到,它只是一部份结到,小小的一点点结到,所以吃了这药也是从大便排出来,因为没有大黄,所以不会拉肚子,只是大便上很好而已。

栀子厚朴枳实汤方

栀子十四枚劈 | 厚朴四两炙 | 枳实四合

右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。

枳实、厚朴的量一样,栀子用五六钱,枳实用四钱,厚朴也用四钱。

本方的主证是虚烦腹满。

「厚朴生姜半夏甘草人参汤」和「承气汤」是表里,一个是虚满,一个是实满;

此条还有卧起不安的现象,这是属于病后调理的药,会用到这药都是生完病或生的中间,因为肠胃的吸收力不是很强,造成有虚但是又看到部份的实的状况下用的汤剂。

证候特征与病机分析

  1. 核心症状三联征

    • 心烦(上焦郁热)
    • 腹满(中焦气滞)
    • 卧起不安(热扰心神)
  2. 病机演变

    graph TD
        A[误下伤正] --> B[热陷胸膈]
        A --> C[脾失健运]
        B --> D[虚烦不安]
        C --> E[气滞腹满]
        D & E --> F[卧起不安]
  3. 病位特点

    • 上焦:热郁胸膈(栀子证)
    • 中焦:气滞腹满(厚朴枳实证)

药物作用机理详解

药物 作用特点 现代药理 配伍意义
栀子 清胸膈郁热 镇静、利胆 治虚烦之本
厚朴 行气除满 促胃肠动力 脾湿转肠
枳实 破气消积 调节平滑肌 通降腑气

鉴别诊断(腹满三证)

鉴别要点 栀子厚朴枳实汤证 厚姜半甘参汤证 承气汤证
病性 热郁气滞 虚寒气滞 燥屎内结
腹诊 按之濡 喜温喜按 硬满拒按
兼症 心烦卧起不安 倦怠乏力 潮热谵语
舌象 舌红苔薄黄 舌淡苔白滑 舌红苔黄燥
脉象 弦数 缓弱 沉实

现代临床应用

  1. 适用病症

    • 肠易激综合征(腹泻型)
    • 功能性消化不良
    • 心脏神经官能症伴腹胀
  2. 体质辨识

    • 多见于"气郁化热"体质
    • 常见诱因:
      • 抗生素滥用后
      • 慢性应激状态
      • 饮食不规律者
  3. 诊断要点

    • 必有误治史(尤其滥用泻药)
    • 腹胀与情绪相关
    • 排除器质性疾病

治疗规范与技巧

  1. 标准剂量

    • 栀子10-15g(捣)
    • 厚朴12g
    • 枳实12g
  2. 煎服要点

    • 先煎厚朴、枳实
    • 后下栀子(保其轻清之性)
    • 分次温服(防格拒)
  3. 疗程控制

    • 见效时间:1-2剂
    • 总疗程:3-7天
    • 停药指征:腹软、烦除、眠安

临床扩展应用

  1. 心脏病治疗

    • 枳实通心脉(12-15g)
    • 配伍丹参增强冠脉血流
  2. 胆道疾病

    • 加金钱草、海金沙
    • 治胆结石基础方
  3. 儿科应用

    • 小儿食积发热
    • 剂量减半使用

仲景心法:本方体现"上下同治"的治疗思想,通过栀子清上、朴枳理中,恢复三焦气机升降。临床运用需把握:①必有误治史;②虚中夹实证候;③严格区别于纯虚纯实证。


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