辨太阳病脉证并治法中:九四

九四:「衄家」不可发汗,汗出头上陷,脉急紧,直视不眴,不得眠。

「衄家」就是经常容易流鼻血的的人,称为衄家。

头上陷,这个头上是眼眉尾上的天仓穴,天仓凹下去的人先天不足,就是额上讲气血的地方。

由于三阳经聚会于额上,今此处易出血,已经明示三阳经血俱虚,由于发汗药物的药性都是向上向外发散的,中医认为汗血同源,意即此人本已失血,此际如果给予发汗的药物,必然加重亡阴,因此额上天仓位下陷,这是气血两虚之侯。

发汗的药多是阳药。阴虚的人会阳虚,本来就血不足,再发汗,阳就变得虚了。阳亢实际上是虚证,它停在头顶没有东西支援它。中医认为阴阳要平衡,二者保持相对平衡而看起来不动,但是瞬间发汗把阴伤到,阳就往上跑,阳是很轻的,一冲上头。一再强调,桂枝汤就是最能协调阴阳的,有目的的,以后会知道。

小编:倪师之后会讲到,阴虚显阳症,阳虚显阴症。这里就是阴不足无法让阳潜了。

脉急紧,是因为阳气受到发汗药物的激发而产生阳亢的现象,这种阳亢的现象是阳虚产生,因为发汗亡阴所导致的阳虚而阳亢,造成脉急紧。

人的眼睛受血滋润,原本血不足之人,因为误受汗药,使血更伤,因此血下贯目,造成双目无法合住。又因为阳虚而血少,使得卫气不行于阴,阴阳不相合作,于是失眠不寐。

一般如果时常流鼻血之人得到表证需要发汗时,吾人多给予像黄连阿胶鸡子黄汤,加上葱豉汗之,利用黄连苦寒来降虚热,使热血不升,阿胶鸡子黄滋阴补血,柔和血管,令血不外溢,葱豉稍微汗之,就可以解之,或小柴胡汤亦可。

核心理论

  • 衄家定义:素体阴血不足,易发鼻血之人
  • 禁忌原理
    graph TD
      发汗阳药-->伤阴耗血-->阴虚阳亢-->阳浮于上-->变证丛生

误治变证详解

症状表现 病机解析 病理本质
天仓凹陷 三阳经血虚(太阳、阳明、少阳) 气血两虚之候
脉急紧 阳虚阳亢(虚性亢奋) 阴不敛阳
直视不眴 目失血养(肝血亏虚) 血不濡目
不得眠 卫不行阴(阴阳失交) 阳不入阴

治疗对策

  1. 衄家表证处理原则

    • 禁用辛温发汗(如麻黄汤、桂枝汤)
    • 宜滋阴和营兼微汗
  2. 代表方剂

    • 黄连阿胶鸡子黄汤+葱豉
      ▸ 黄连:降虚热制血溢
      ▸ 阿胶/鸡子黄:滋阴补血
      ▸ 葱豉:微发其汗
    • 小柴胡汤(和解枢机)
  3. 病机关键

    • “阴虚显阳症"的典型表现
    • 发汗导致:
      ✓ 阴血更伤→天仓凹陷
      ✓ 虚阳上越→脉急紧
      ✓ 血不养睛→直视
      ✓ 阳不归阴→不眠

临床要点:见经常鼻衄患者,即使有表证,当先考虑阴血不足本质,采用滋阴和营法解表。


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