五变第四十六

黄帝问于少俞曰：余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚。奇邪淫溢，不可胜数，愿闻其故。夫同时得病，或病此，或病彼，意者天之为人生风乎，何其异也？

少俞曰：夫天之生风者，非以私百姓也，其行公平正直，犯者得之，避者得无殆，非求人而人自犯之。

黄帝曰：一时遇风，同时得病，其病各异，愿闻其故。

少俞曰：善乎其问！请论以比匠人。匠人磨斧斤，砺刀削断材木。木之阴阳，尚有坚脆，坚者不入，脆者皮弛，至其交节，而缺斤斧焉。夫一木之中，坚脆不同，坚者则刚，脆者易伤，况其材木之不同，皮之厚薄，汁之多少，而各异耶。夫木之蚤花先生叶者，遇春霜烈风，则花落而叶萎；久曝大旱，则脆木薄皮者，枝条汁少而叶萎；久阴淫雨，则薄皮多汁者，皮漉而浅；卒风暴起，则刚脆之木，根摇而叶落。凡此五者，各有所伤，况于人乎！

黄帝曰：以人应木，奈何？

少俞答曰：木之所伤也，皆伤其枝。枝之刚脆而坚，未成伤也。人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也。

黄帝问少俞道：我听说各种疾病在开始发生的时候，都是由于风雨寒暑等邪气，沿着皮肤、毛孔侵入腠理。有的发生传变，有的邪气停留在体内某一部位，有的形成以水肿、汗出为主症的风水病，有的成为消渴病，有的引起发冷发热类的疾病，有的导致长期不愈的痹证，有的发生积聚病。邪气侵入人体后，进一步发展演变，会造成无以数计的各种各样的疾病，我想了解其中的道理。另外，同时患病的，有的发生这种疾病，有的发生那种疾病，出现这种情况的原由是自然界为人体产生了不同的邪气吗？究竟为什么会发生不同的疾病呢？

少俞回答说：自然界产生的邪气，不是专对某一个人的，邪气的影响对任何人都是不偏不倚的，只有被邪气侵犯的人才会发生疾病，能够躲避邪气的人就不会发生危险。疾病的发生，不是自然界的邪气有意侵袭人体，而是人不能躲避而感受了它。

黄帝说：同是感受邪气而同时患病，他们所患的疾病却不相同，我想了解是什么缘故。

少俞答道：问得好啊!请让我以工匠砍伐树木为例来说明这个问题。工匠磨快了刀斧去砍伐木材，树木本身的阴面和阳面，有坚硬与松脆的不同。坚硬的不易砍入，松脆的容易被砍伐劈裂，砍在树木枝权交结的地方，坚硬得连刀斧的刃都会崩损而出现缺口。同一棵树木的不同部位也有坚硬、松脆的区别，坚硬的地方不易被刀斧砍伐，松脆的地方就容易被砍伤，何况那些不同的树木，树皮的厚薄、所含汁液的多少也都不相同。在树木中，开花长叶较早的，遇早春的寒霜和大风，就会花凋叶枯。木质松脆、树皮薄的，遭长久曝晒或大旱，就会枝条汁液减少、树叶枯萎。树皮薄而汁液多的，逢长期阴雨连绵，就会树皮溃烂，水湿漉漉。本质刚脆的，如果遇到狂风骤起就会枝条折断而树干受伤，如果遭受秋霜和疾风就会根摇叶落。这五种情况，便是在五种不同气候条件下树木受到的不同伤害和表现，何况不同的人呢!

黄帝问：把人和上面论述树木的情况相对应，又是怎样的呢？

少俞回答说：树木的损伤，主要表现为伤及树枝，如果树枝坚硬刚强就不会被伤害。人体也是因为骨节、皮肤、腠理等部位不够坚固，邪气侵入而停留在这些地方，才会经常发生疾病。

阐述了人的体质强弱是诸邪侵袭人体后发病与否的关键，这与《素问·评热病论》“邪之所凑，其气必虚"的观点一样，都是强调了正气在发病中的主导作用。

黄帝曰：人之善病风厥漉汗者，何以候之？

少俞答曰：内不坚，腠理疏，则善病风。

黄帝曰：何以候肉之不坚也？

少俞答曰：腘肉不坚，而无分理。理者麤理，麤理而皮不致者，腠理疏。此言其浑然者。

黄帝问：人体易于患汗出不止的风厥病，怎样诊察呢？

少俞答道：肌肉不坚实，腠理疏松，就容易患风病。

黄帝说：怎样测知肌肉不坚实呢？

少俞回答说：肌肉结集隆起的部位不坚实，皮肤的纹理不明显，即使皮肤纹理清楚却很粗糙，皮肤粗糙而不致密，腠理也就疏松，这些说的是观察肌肉是否坚实的大致情况。

黄帝曰：人之善病消瘅者，何以候之？

少俞答曰：五脏皆柔弱者，善病消瘅。

黄帝曰：何以知五脏之柔弱也？

少俞答曰：夫柔弱者，必有刚强，刚强多怒，柔者易伤也。

黄帝曰：何以候柔弱之与刚强？

少俞答曰：此人薄皮肤，而目坚固以深者，长冲直肠，其心刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。此言其人暴刚而肌肉弱者也。

黄帝说：人体易于患消渴病，怎样诊察呢？

少俞答道：五脏都很柔弱的人，就容易患消渴病。

黄帝说：怎样了解五脏是否柔弱呢？

少俞回答道：五脏柔弱的人，必定有刚强的性情，性情刚强就容易发怒，柔弱的五脏就容易被情志变化所伤。

黄帝说：怎样诊察五脏柔弱和性情刚强呢？

少俞答道：这类人皮肤薄，两眼直视锐利，眼睛深陷目眶中，两眉长而且竖直。这样的人，性情刚强，就容易发怒，发怒会使气上逆而蓄积在胸中，气血运行失常而留滞，使皮肤、肌肉充胀，血脉运行不畅，郁积而生热，热能伤耗津液而使肌肤消瘦，所以形成消渴病。以上所讲的，就是性情刚暴而肌肉瘦弱一类人的情况。

黄帝曰：人之善病寒热者，何以候之？

少俞答曰：小骨弱肉者，善病寒热。

黄帝曰：何以候骨之小大，肉之坚脆，色之不一也？

少俞答曰：颧骨者，骨之本也。颧大则骨大，颧小则骨小。皮肤薄而其肉无䐃，其臂懦懦然，其地色殆然，不与其天同色，污然独异，此其候也。然后臂薄者，其髓不满，故善病寒热也。

黄帝说：人体容易患发冷发热病，怎样诊察呢？

少俞答道：骨骼细小、肌肉瘦弱的人，容易患发冷发热的疾病。

黄帝说：怎样诊察骨骼的大小、肌肉的坚实、脆弱，以及气色的不一致呢？

少俞答道：颧骨是人体骨骼表现的基本标志，颧骨大的，全身骨骼就大，颧骨小的，全身骨骼就小。皮肤薄而肌肉瘦弱没有隆起肌肉的，两臂软弱无力，地阁部位的色泽黑暗没有光泽，与天庭部位的色泽不一致，地阁的黑暗与其他部位的色泽都不同，这就是肌肉强弱，色泽不一致的外部表现。此外，臂部肌肉消瘦的，阴精不足而骨髓空虚，所以容易患发冷发热的疾病。

黄帝曰：何以候人之善病痹者？

少俞答曰：麤理而肉不坚者，善病痹。

黄帝曰：痹之高下有处乎？

少俞答曰：欲知其高下者，各视其部。

黄帝说：怎样诊察人体易于患痹证呢？

少俞答道：皮肤纹理粗糙而肌肉不坚实的，容易患痹证。

黄帝说：痹证发生的上下，有一定的部位吗？

少俞答道：要想知道痹证发生的上下部位，要看各个部位的情况，虚的地方就容易患痹证。

黄帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之？

少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤脾胃之间，寒温不次，邪气稍至。蓄积留止，大聚乃起。

黄帝曰：余闻病形，已知之矣！愿闻其时。

少俞答曰：先立其年，以知其时。时高则起，时下则殆，虽不陷下，当年有冲道，其病必起，是谓因形而生病，五变之纪也。

黄帝说：人体易于患肠中积聚病，怎样诊察呢？

少俞答道：皮肤薄而不润泽，肌肉不坚实却有滑润感，出现这种现象说明肠胃功能差，邪气便留滞在身体之中，形成积聚病。因为饮食冷热失常，邪气逐渐侵袭脾胃，进一步形成蓄积停留，发生严重的积聚病。

黄帝说：我听了以上疾病的外部表现，已经知道从外部表现诊察疾病的常识，还想听一听时令与疾病的关系。

少俞答道：首先要确定代表某一年的天干、地支，从干支来推算每年的客气加临于主气时的顺逆情况，如果客气胜主气疾病就减轻，主气胜客气疾病就危重。虽然也有不属主气胜客气的情况，由于年运的影响也会发生疾病，这是由于各人不同的形体、气质类型与年运五行属性的生克乘侮关系所导致的。这些就是五变的一般规律。

举例并详细论述了许多人在同一客观条件下，受邪侵袭发病，由于每个人的体质有差异，所以各人的病证也不同，因此在临床诊治中，一定要注意体质状况。这些认识为中医体质学说的建立，奠定了理论基础。

1. 疾病起因与差异

• 病因总述：百病多起于风、雨、寒、暑等外邪，经皮毛入腠理，或留或走，形成多种病证（风肿、消瘅、寒热、痹、积聚等）。

• 同遇一邪而病不同：

  • 外邪无私，行而公平，人因自犯而得病。
  • 即使同处一时、一地，同遇一风，不同人体质差异，所发之病各异。

2. 以木喻人——体质决定易病

• 木之坚脆不同 → 抵御外力的能力不同。

• 不同气候、环境对不同质地的木造成不同损伤：

  1. 春霜烈风 → 花落叶萎
  2. 大旱曝晒 → 脆木叶萎
  3. 阴雨连绵 → 薄皮多汁木皮漉浅
  4. 暴风骤起 → 刚脆木根摇叶落
  5. 交节之处 → 易伤缺损

• 人体类比：骨节、皮肤、腠理等不坚固处，即为邪气所乘之所，久而成常病。

3. 不同体质的易病特征与候象

易病类型	体质特征	诊察要点
风厥、漉汗	内不坚，腠理疏	腘肉不坚、无分理，皮不致
消瘅	五脏柔弱（兼刚强多怒）	薄皮肤、眼坚深、直肠长、胸气上逆、肌肉消瘦
寒热	小骨、弱肉	颧骨小、皮薄无膏、臂软色异、臂薄髓少
痹症	麤理、肉不坚	视其部位分高下
肠中积聚	皮薄不泽、肉不坚而滑	脾胃功能弱，寒温不调，邪气留滞成积

4. 病发的时间规律

• 先立其年 → 判断一年中何时易病。
• 高时则起，低时则殆（与气机盛衰对应）。
• 即便不陷入低谷，但若当年有“冲道”，病必发作。
• 这是因形而生病的规律，即“五变之纪”。

5. 核心思想

• 外邪虽同，受病因人之形质强弱而异。
• 察病需从皮肉骨节腠理之坚脆入手，判断易感之邪与易发之病。
• 结合时令变化预测病发时间，是“形-病-时”三者合参的诊断思路。