上膈第六十八

黄帝曰：气为上膈者，食饮入而还出，余已知之矣。虫为下膈。下膈者，食焠时乃出，余未得其意，愿卒闻之。

岐伯曰：喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中。流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管，则肠胃充郭，卫气不营，邪气居之。人食则虫上食，虫上食则下管虚，下管虚则邪气胜之，积聚以留，留则痈成，痈成则下管约。其痈在管内者，即而痛深，其痈在外者，则痈外而痛浮，痈上皮热。

黄帝曰：刺之奈何？

岐伯曰：微按其痈，视气所行，先浅刺其傍，稍内益深，逐而刺之，毋过三行，察其沉浮，以为深浅。已刺必熨，令热入中，日使热内，邪气益衰，大痈乃溃。伍以参禁，以除其内，恬憺无为，乃能行气，后以咸苦，化谷乃下矣。

黄帝问：因为气机郁结在上，形成食后即吐的上膈证，我已经知道了。至于因虫积在下所形成的下膈证，食后经过一天左右才吐出，我还不甚了解其中的道理，希望你详尽地给我讲讲。

岐伯答道：因为不能很好地调节情志活动，饮食没有节制，不能适应气候的寒温变化，使脾胃运化失常，寒湿流注肠道之中，肠道中的寄生虫因寒冷而集结在一起，虫聚积在下脘，肠胃扩张，卫气不能正常营运，邪气也稽留在这里。进餐时，寄生虫闻到气味，便上行觅食，使下脘空虚，邪气就乘虚侵入，稽留日久而形成痈肿。内部痈肿使得肠管狭窄而传化不利，所以食后经过一天的时间，仍会吐出。如果痈肿发生在下脘里边，疼痛的部位较深，痈肿发生在下脘外面，疼痛的部位较浅，同时，在发生痈的部位皮肤发热。

黄帝问：怎样用针刺治疗呢？

岐伯答道：针刺的方法是，应当用手轻轻地按摩痈肿的部位，以观察痈肿部位的大小和病气发展的动向。先浅刺痈肿周边，再逐渐深刺。如此反复行针但不要超过三次。进针的深浅，要根据病位的深度来决定。针刺后须加用熨法，使热气直达体内。只要使阳气日渐温通，邪气日趋衰退，内痈也就逐渐消溃了。在治疗的同时，还要配合适当的护理，清心寡欲，使元气得以恢复。然后可服用咸苦的药物，以软坚化积，使食物得以消化而向下传输。

1. 病因病机

• 下膈病因

  • 情志不畅（喜怒不适）
  • 饮食失节
  • 寒温失常

• 发病过程

  1. 寒邪侵入，寒汁流于肠中 → 虫体受寒

  2. 虫寒导致积聚，停留在下管（肠胃部）

  3. 阻碍卫气运行 → 邪气停留

  4. 进食时虫上取食 → 下管虚 → 邪气乘虚而盛

  5. 久之积聚成痈（脓肿）

     • 痈在管内：痛感深重
     • 痈在管外：痛感浮浅，表皮发热

2. 诊治原则

• 刺法步骤

  1. 微按痈处，观察气机走向
  2. 先浅刺痈傍，逐渐加深
  3. 不超过三次行针
  4. 根据脉气沉浮决定针深

• 配合治疗

  • 刺后热熨，使热入内，每日施热，助邪气衰退
  • 大痈溃后，配合禁忌与辅助疗法（伍以参禁）
  • 保持情志平和，助气机调畅
  • 饮食以咸苦调理，助消化、下谷

3. 核心要点

• 下膈痈的形成与情志、饮食、气机失调密切相关
• 虫为致病关键因素，受寒后与邪气相合成痈
• 诊治需辨位（内外）、辨深浅，刺法与热疗并行
• 病后调养重在情志安和、饮食有节